【正文】 重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。臨床檢驗項目比對有困難時，醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)對方法學(xué)進行評價，包括準(zhǔn)確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第24條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準(zhǔn)。實驗室還必須具有與開展的檢驗項目相適應(yīng)的設(shè)備?！杜R床檢驗操作規(guī)程編寫要求》規(guī)定，每個檢驗項目應(yīng)具備該標(biāo)準(zhǔn)“操作規(guī)程的內(nèi)容要求”中“”的“”的內(nèi)容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。”為什么要建立和健全各項規(guī)章制度？是確保檢驗質(zhì)量的需要，是實驗室保持其管理體系有效運行的重要基礎(chǔ)工作，也是實驗室為達到其所要求的管理要求、評價管理體系的有效性、進行管理體系持續(xù)改進所必不可少的依據(jù)。服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。2016科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。4．每月組織進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。（7）臨床生化檢查，包括蛋白質(zhì)、糖、酯類、無機離子、酶、肝功能、激素、血氣等方面（8）臨床免疫學(xué)的檢驗，包括免疫球蛋白、細胞免疫功能、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物、肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)記物、傳染病血清學(xué)檢查等。（3）要求強檢的計量器具（包括加樣槍、天平、分光光度計、移液吸管等）應(yīng)定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設(shè)備。（特別是兒童或其他敏感個體）的放射防護，提供保護患者隱私的措施。建立有影像質(zhì)量管理組織，并制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)淮。（3）有臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程和相關(guān)記錄科室醫(yī)療管理小組名單，分工及工作職責(zé)。（2）實驗室應(yīng)有相關(guān)的生物危險標(biāo)志，洗手裝置最好為自動開關(guān)式或腳踏式。付光主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。2015年質(zhì)控工作總結(jié)2015年即將過去，回顧這一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支 持、正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，發(fā)揮服務(wù)、管理、指導(dǎo)的職能，強化醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，不斷改進工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項工作任務(wù)和計劃。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。報告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報告時限及快速報告。因此在制定規(guī)章制度時要從實驗室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進行。關(guān)于儀器操作的操作規(guī)程，其內(nèi)容應(yīng)該有 ； ； ； ； ； 、關(guān)機程序； ； ； 、保養(yǎng)、維護程序； ；； ； 。檢驗設(shè)備的校準(zhǔn)對保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠十分重要，因此對檢驗結(jié)果有影響的各類檢驗設(shè)備必須有校準(zhǔn)計劃，特別是大型檢驗儀器。定性及半定量試劑應(yīng)有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。第32條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、標(biāo)本儲存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗結(jié)果、報告發(fā)放等內(nèi)容。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：（一）控制方式 1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。檢查手段： 1．病案調(diào)查。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時采集血液后十日內(nèi)將情況報告當(dāng)?shù)乜h級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。檢查依據(jù)《辦法》“第28條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價。由于環(huán)境條件并不是僅僅依靠實驗室自己的努力能夠解決的，而是需要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及管理部門的支持和保障。二級以上醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理活動的全面監(jiān)督檢查工作。那么什么是國家規(guī)定的檢驗項目和檢驗方法呢？從目前來看就是衛(wèi)生部下達的可以收費的檢驗項目，衛(wèi)生部醫(yī)政司出版的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》上所列的檢驗方法。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。按計劃對歸檔病歷進行分類、統(tǒng)計、編碼，確保醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計信息的及時準(zhǔn)確。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)； ，字跡的清楚性； ；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； ，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)落實情況；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．專科護理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。（2）能進行出血性疾病、溶血性疾病的檢驗，實驗手段具有一定先進性。（6）室間質(zhì)評不合格項目，要查明原因，采取整改和評估檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度（1）檢驗報告單用中文形式報告。三、有專人統(tǒng)計、分析、管理和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率四、有影像資料的保存、使用流程與制度五、影像陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計，有分析，有改進措施報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度一、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范（1）急診影像檢查結(jié)果報告時間≤30分鐘；（2）常規(guī)影像檢查（X線平片、超聲）結(jié)果報告時間≤2小時二、有影像報告的分級審核及簽字制度。一、科主任或各專業(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動征求意見并提供改進服務(wù)二、開展臨床隨訪或影像臨床聯(lián)合讀片會，有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會診制度，并有記錄。（5）二級醫(yī)院應(yīng)參加市級以上室間質(zhì)評。1臨床檢驗技術(shù)水平二級醫(yī)院：（1）能進行血常規(guī)及其它檢查，如嗜酸性細胞直接計數(shù)，紅細胞比積，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及異常紅細胞檢查等，實驗手段具有一定先進性。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基