【正文】 ”經(jīng)絡(luò)阻塞和氣血凝滯是不可分割的病機變化。氣血阻滯于人體，因部位不同而各具臨床特征。1．瘀阻皮膚，可發(fā)生白疙、油風(fēng)、瓜藤纏、藥毒等；2．血阻肌膚，營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫、瘡瘍等癥； 3．瘀阻趾端，血行閉塞，可發(fā)生脫疽； 4．脈絡(luò)滯塞不通，則發(fā)惡脈、胸痹；5．瘀血滯留肛門不散，脈絡(luò)曲張，則發(fā)為痔； 6．下焦蓄血，瘀阻膀胱，則致癃閉；7．瘀血阻于腸胃，血熱相結(jié)，可發(fā)腸癰、腸結(jié)。多伴有不同程度陰陽氣血虧虛之全身表現(xiàn)，故亦稱之為——虛損性疾病（1）腎主骨，腎虛則骨骼空虛，風(fēng)寒痰濁乘隙入侵而生流痰；（2）腎陰不足，虛火上炎，灼津為痰，痰火凝結(jié)而生瘰疬，且瘰疬治愈之后，可因體虛而復(fù)發(fā)，尤以產(chǎn)婦更為多見。情志內(nèi)傷致病的好發(fā)部位：（1）胸脅：帶狀皰疹、膽系病、肋軟骨炎、胰腺炎（2）乳房：乳癰、乳巖、乳癖（3）頸兩側(cè)：瘰疬、癭瘤（4）肝經(jīng)分布：陰囊濕疹、乳頭裂、附睪丸炎伴精神癥狀：精神郁抑，性情急躁，隨喜怒消長等。全身伴有發(fā)熱、惡寒、頭痛、口渴、尿赤、便秘、舌紅、苔黃、脈數(shù)等。②夏季瘡瘍類疾病發(fā)病率增高。：風(fēng)為春季主氣，為百病之長，其為陽邪，其性上行、開泄，善行數(shù)變等特性。【教學(xué)內(nèi)容】1．致病因素：闡明外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外來傷害、勞傷虛損、感受特殊之毒、痰飲瘀血等的致病特點。毒：凡是導(dǎo)致機體陰陽平衡失調(diào)，對機體產(chǎn)生不利影響的因素統(tǒng)稱為毒。袋膿：潰后瘡口縮小，或切口不當(dāng)，致使空腔較大，有如口袋之形，膿液不易排出而蓄積袋底，即為袋膿。一般分為外癰和內(nèi)癰兩大類。以顏色命名者，如白駁風(fēng)、丹毒等。二、現(xiàn)代中醫(yī)外科學(xué)的范圍由于學(xué)科之間的相互交叉和滲透，確切地對中醫(yī)外科學(xué)范圍進(jìn)行界定有一定難度?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．介紹中醫(yī)外科學(xué)的范圍和特點。實驗研究證實，中藥有改善血管彈性以及抗凝、溶栓等作用。此外，中華全國中醫(yī)外科學(xué)會設(shè)有瘡瘍、皮膚、腫瘤、周圍血管、乳房病、男性病、蛇傷、小針刀等專業(yè)委員會，為廣泛開展中醫(yī)外科學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)中醫(yī)外科學(xué)術(shù)的繁榮創(chuàng)造了條件。（2）重視脾胃，指出：“蓋脾胃盛則多食而易饑，其人多肥，氣血亦壯；脾胃弱，則少食而難化，其人多瘦，氣血亦衰。*該書還記載了用砒劑治療痔核的方法。*并對腸癰、寒疝、蛔厥等外科病證的診治作了比較詳細(xì)的論述，所載大黃牡丹皮湯、薏苡附子敗醬散、烏梅丸等，至今仍為臨床所采用。3．強調(diào)近年來中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展和新成就。②心室率控制：控制心室率是最為重要的治療措施。②藥物治療：阿托品和腎上腺素類藥物:僅適用于輕 癥患者的短時的治療，或安裝起搏器前的緊急處理，長期應(yīng)用效果不肯定，且有明顯的副作用；煙酌膠:提高竇房結(jié)的自律性，臨床療效有限；其他藥物:臍屈嚓、硝苯地平等可通過擴張外周血管引起反射性心率增快，從而可試用于輕癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療，但療效同樣不肯定。：早期無癥狀者無需特殊治療，但應(yīng)動態(tài)觀察。由此產(chǎn)生的心臟雜音及其他相關(guān)體征如前所述，在此從略。（8）治療：①一般治療：長期臥床休息、保持二便通暢。（7）治療：①血小板抑制劑：通過抑制血小板聚集，改善血黠度，預(yù)防血栓形成，減少心梗發(fā)生。對心肌梗死后心功能的改善、2型糖尿病、糖尿病腎病具有良好的效果。2級高血壓（中度）：收縮壓160~179mmHg；舒張壓100~109mmHg。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。第2節(jié) 老年人心力衰竭 【教學(xué)內(nèi)容】：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死，血液動力負(fù)荷過重、炎癥)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。靜息狀態(tài)下，老年人的心搏出量和心排出量不受年齡的影響。內(nèi)科學(xué)教研室課程名稱：《老年病學(xué)》授課對象及時間：臨床本科專業(yè)2013級 20152016學(xué)年上學(xué)期 授課題目（章節(jié)）：第七章 老年人循環(huán)系統(tǒng)疾病（第45—90頁）基本教材：《老年病學(xué)》成蓓 曾爾亢 主編 科學(xué)出版社 授課教師：康善平【教學(xué)過程】一、導(dǎo)入新課：同學(xué)們好，很高興能與大家一起學(xué)習(xí)老年病學(xué)中的循環(huán)系統(tǒng)疾病，據(jù)統(tǒng)計，截至2014年底，%。采用教師講解和學(xué)生課堂討論相結(jié)合的教學(xué)方式，在教師對理論知識詳盡講解的基礎(chǔ)上進(jìn)行課堂討論，可使學(xué)生在討論中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，有助于學(xué)生深入理解討論的主題，并增加學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。重者全身均可出現(xiàn)水腫，并可有胸腔和腹腔積液。 ：冠狀動脈左冠狀動脈：分為前降支和回旋支，營養(yǎng)心臟的前壁、左室側(cè)壁和室間隔的前2/3； 右冠狀動脈（猝死動脈）：營養(yǎng)右心室的后壁、左室下壁、后壁和室間隔后1/3和竇房結(jié)。（2）病因：心臟性暈厥有很多病因，其中以心律失常所造成心臟停搏和無效射血最常見（3）阿—斯綜合癥：由于心臟排血量突然減少而產(chǎn)生的暈厥稱為阿—斯綜合癥，腦組織缺氧，短暫的意識喪失。在學(xué)生能夠理解的前提下，適當(dāng)介紹國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究動態(tài)，并推薦相關(guān)的專業(yè)性網(wǎng)站，便于學(xué)生隨時瀏覽，使學(xué)生了解一些學(xué)術(shù)前沿的知識。心血管病的常見癥狀和體征（5分鐘）（1）癥狀(2)體征(3)實驗室檢查(4)器械檢查侵入性檢查（5分鐘）(1)CAG、IVUS、OCT、FFR（2）心內(nèi)電生理檢查非侵入性檢查（2分鐘）(1)各種類型心電圖（2）UCG（3）CTA、MRI/MRA、SPET（五）心血管病的預(yù)后（了解，3分鐘）（六）心血管病的防治（了解，4分鐘）病因治療解剖病變的治療病理生理的治療康復(fù)治療（七）心血管病研究進(jìn)展（了解，2分鐘）（八）課堂討論（5分鐘）為了更好的理解心血管病學(xué)學(xué)科的特點，特別為學(xué)生設(shè)立了課堂討論。2．心臟老化生理變化：（1）心臟順應(yīng)性降低：老年人心心肌肥厚、心肌間質(zhì)纖維化、淀粉樣變、脂肪浸潤及心包增厚等原因均可導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低。由于冠狀動脈的動脈和靜脈的血氧差已很大，應(yīng)激時只能靠冠脈的擴張?zhí)岣吖诿}流量。Ⅱ級（心衰Ⅰ度）：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。③老年單純收縮期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg,舒張壓 90mmHg。主要副作用有下肢水腫、頭暈、心動過緩等。③動態(tài)心電圖：檢測患者24小時心電圖，可觀察胸痛時心肌缺血，也可以發(fā)現(xiàn)無痛性心肌缺血。老年人突然發(fā)生原因不明的胸悶、惡心、嘔吐、大 汗淋漓，突發(fā)的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭或原高血壓患者血壓突然顯著下降；或手術(shù)后元法解釋的心率快、血壓下降、出汗，都應(yīng)考慮AMI的可能。當(dāng)心尖部出現(xiàn)舒張期雜音時，則90 %有二尖瓣環(huán)鈣化。Lev?。篖ev病超聲心動圈可表現(xiàn)為二尖瓣下回聲增強、二尖瓣葉鈣化、主動脈瓣葉增厚、反射增強及鈣化。③室上性快速性心律失常發(fā)作停止時，竇性恢復(fù)時間≥ 2s。QRS波群通常形態(tài)正常，但振幅并不一致?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．介紹中醫(yī)外科學(xué)的起源、形成、發(fā)展、成熟。*并最早提出用截趾手術(shù)治療脫疽。（3）此外，王燾的《外臺秘要》載方6000余首，其中有不少是外科方劑。二、中醫(yī)外科學(xué)主要學(xué)術(shù)流派中醫(yī)外科學(xué)歷史上最具影響的學(xué)術(shù)流派是明清時期的正宗派、全生派和心得派。1956年，各地相繼建立了中醫(yī)學(xué)院，聘請了一批著名的中醫(yī)外科專家到中醫(yī)學(xué)院任教，開始較為全面系統(tǒng)地教授中醫(yī)外科理論知識和臨床經(jīng)驗。實驗研究表明，中藥治療乳腺增生病可能是通過調(diào)整性激素水平、平衡內(nèi)分泌功能而發(fā)揮作用。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化戰(zhàn)略的實施，我們相信中醫(yī)外科學(xué)將會與時俱進(jìn)，取得更大的成就。顧世澄的《瘍醫(yī)大全》更是集古今醫(yī)家之大成，論述范圍涉及人體內(nèi)、外各部疾病。以臟腑命名者，如腸癰、肝癰、肺癰等。需要說明的是，中醫(yī)眼科所講的胬肉攀睛(即翼狀胬肉)與外科所指的胬肉不盡相同。護場：“護”有保護之意，“場”為斗爭場所。如形容瘰疬腫大之淋巴結(jié)為“結(jié)核累累，有如串珠”，描述乳房內(nèi)腫塊性疾病之“乳中結(jié)核，形如梅李”等。臨證中善證與惡證、順證與逆證之間是可以相互轉(zhuǎn)化的，所以要密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療和護理措施，盡可能轉(zhuǎn)惡為善，轉(zhuǎn)逆為順。②六淫特性不同，各自具有一定的致病特點。致病特點：肌膚生瘡，紅腫熱痛，甚則潰爛化膿，伴口渴胸悶，神疲乏力等全身癥狀。常見?。恒y屑病、神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、手足皸裂癥。（5）膽系感染——肝氣郁結(jié)化火，濕熱蘊結(jié)中焦。如：破傷風(fēng)、膿性指頭炎、血腫感染、類丹毒。（五）由瘀血所致外科疾患：臨證中凡外傷出血、血熱妄行、脾虛失統(tǒng)或寒客經(jīng)脈、熱與血結(jié)、氣虛不運、氣滯不行等，均可造成血瘀。氣血凝滯是指氣血生化不及或運行障礙而致其功能失常的病理變化。三、經(jīng)絡(luò)阻塞經(jīng)絡(luò)阻塞是總的發(fā)病機理之一。如外傷瘀阻后形成瘀血流注，頭皮外傷血腫后，?？蓪?dǎo)致油風(fēng)的發(fā)生等，所謂“最虛之處，便是容邪之地”。（二）氣血凝滯轉(zhuǎn)化外科疾病發(fā)展并不是一成不變的，是在不斷的變化和發(fā)展的：治療恰當(dāng)：氣血經(jīng)絡(luò)疏通，病邪祛除，病變得以消散吸收，病愈。以上各種致病因素可以單獨致病，也可以幾種因素同時致病，并且內(nèi)傷和外感常常相合而成。六、感受特殊之毒特殊之毒除蟲毒、蛇毒、瘋?cè)尽⑺幎?、食物毒外，尚有疫毒。生氣通天論》說：“膏梁之變，足生大丁”。在發(fā)病過程中，由于風(fēng)、寒、暑、濕、燥諸邪毒均能化熱生火，所以外科疾病的發(fā)生，尤以“熱毒”、“火毒”最為常見，正如《外科心法要訣》所說“癰疽原是火毒生”。致病特點：如：①濕客于肌膚：為水皰、滲出、瘙癢，如濕疹、癬。如：①風(fēng)溫、風(fēng)熱、風(fēng)火——耳旁、頰下、腮側(cè)：痄腮、面部丹毒、頸癰等。外科各類疾病大多生于體表，易于診斷，但每一種外科疾病都有其不同的致病因素，病因不同，發(fā)病機理也不同?！拔迳啤卑ㄐ纳?、肝善、脾善、肺善、腎善。由于痔的發(fā)病以肛門部最多見，故歸屬于肛門疾病類。指氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病。以病程長短命名者，如千日瘡等。當(dāng)然，學(xué)科范圍的界定不是一成不變的，隨著社會的進(jìn)步，學(xué)術(shù)的發(fā)展，各個學(xué)科都在不斷分化，新的學(xué)科逐步產(chǎn)生。【教學(xué)時數(shù)】。7．男性?。褐嗅t(yī)診治泌尿男科疾病也取得了很大進(jìn)展。從1960年中醫(yī)研究院編著的《中醫(yī)外科學(xué)簡編》，到1960與1964年上海中醫(yī)學(xué)院兩次主編的《中醫(yī)外科學(xué)》講義，直至1980年廣州中醫(yī)學(xué)院主編的《外科學(xué)》(中醫(yī)專業(yè)用)，逐漸產(chǎn)生了全國中醫(yī)院校中醫(yī)外科學(xué)的統(tǒng)編教材。（二）“全生派”1．代表人物：清*以《外科精義》影響較大，他首次把26部脈象變化和外科臨床緊密結(jié)合起來，還指出外科病是陰陽不和，氣血凝滯所致，為外科整體觀念的建立作出了貢獻(xiàn)。*書中主要內(nèi)容是癰疽的鑒別診斷與治療，載有內(nèi)治、外治處方140個。一、中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展簡史（一）中醫(yī)外科學(xué)的起源1．外科的起源：在原始社會，人們在勞動和生活中與野獸搏斗，與氣候抗?fàn)帲豢杀苊獾貢霈F(xiàn)各種創(chuàng)傷，從而產(chǎn)生了用植物包扎傷口、拔去體內(nèi)異物、壓迫傷口止血等最初的外科治療方法。③抗凝治療：年齡 60歲，如無腦卒中危險因素，不需抗凝治療，有危險因素，選用華法林抗凝治療；6075 歲，無危險因素時使用阿司匹林，有危險因素時口服華華法林；75 歲以上，無論有無危險因素都可考慮使用低劑量華法林治療，若不能耐受，則應(yīng)用阿司匹林治療。心臟與肺部疾病患者在發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動學(xué)紊亂時亦可出現(xiàn)房顫。（2）鈣化性主動脈瓣狹窄治療：減少二尖瓣口反流、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，控制基礎(chǔ)疾病，外科治療。在充血性心力衰竭時常有肺淤血表現(xiàn)。（1）病因：老年瓣膜退行性變的病因不明，可能與年齡、性別、高血壓病、糖尿病、骨質(zhì)的脫鈣及吸煙等因素有關(guān)。④鈣拮抗劑：老年心絞痛患者合并高血壓可選用氨氯地平治療，氨氯地平血藥濃度與腎功 能損害程度無關(guān)，腎功能不全的老年患者均可使用正常劑量。第4節(jié)老年人缺血性心臟病【教學(xué)內(nèi)容】：缺血性心臟病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二者為同義詞，指冠狀動脈粥樣硬化性阻塞或痊孿使心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。鑒于DBP過低有害SBP 應(yīng)保持在60~65rnmHg以上。C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。：感染（尤其是呼吸道感染）、心律失常（尤其是快速心律失常）、高血壓、心肌缺血（心絞痛、無痛性心肌缺血）、藥物（β受體阻滯劑，非二氫毗院類鈣拮抗劑，某些抗心律失常藥等）。3．老年人血管生理變化：（1）血壓及其調(diào)節(jié)的變化：靜息狀態(tài)下，血壓隨增齡有升高趨勢，尤其是收縮壓。可見老年人循環(huán)系統(tǒng)疾病的重要性，下面，讓我們一起學(xué)習(xí)老年人循環(huán)系統(tǒng)的疾病。：心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞能分泌心鈉肽和內(nèi)皮素、內(nèi)皮舒張因子等活性物質(zhì)。保持皮膚清潔干燥、防止抓騷。（三）調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液： ：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)：二、護理評估（病史＋癥狀＋體征＋輔助檢查）三、循環(huán)系統(tǒng)疾病常見的癥狀體征的護理（一）常見癥狀：：氣急和氣促（1）定義：是各種原因心臟病發(fā)生心功能不全時，病人自覺呼吸時空氣不足，呼吸費力的狀態(tài)，病人常出現(xiàn)發(fā)紺、坐位呼吸，同時可有呼吸頻率、節(jié)律和深度的異常。（2）常見的病因：心律失常（心動過速、心動過緩、早搏）；心臟搏動增強；心臟神經(jīng)官能癥等；精神緊張（3）注意：但心悸的嚴(yán)重程度并不與病情呈正比。五、教學(xué)方式板書和多媒體相結(jié)合、教師講解和學(xué)生課堂討論相結(jié)合。在我國，近年來心血管疾病已成為死亡原因的首位。房室結(jié)老化和房室瓣環(huán)鈣化易引起房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏及心率減慢。由于心肌順應(yīng)性降低，射血時間延長，舒張期充盈延長，因此充盈速度減慢。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。心室同步治療、埋葬性除顫起搏器、干細(xì)胞移植技術(shù)等。5．種類及選擇就聯(lián)合應(yīng)用：（1）利尿劑：以低劑量利尿劑，特別是噻嗪類利尿劑為基礎(chǔ)治療老年高血壓，能顯著減少各種心、腦血管事件發(fā)病率和總病死率。① 心電圖:半數(shù)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜 止心電圖正常。（5）心肌酶譜變化：一般老年 AMI患者肌酸激酶(CK)、天冬氨 酸氨基移換酶(AST)和乳酸脫氫酶(LDH)的峰 值較低，且達(dá)峰時間比成年人晚。（2）二尖瓣環(huán)鈣化臨床表現(xiàn)：多數(shù)無明顯癥狀，嚴(yán)重時致血流動力學(xué)改變，并發(fā)心力衰竭、心律失常血栓栓塞等。無交界處帖連融合，也無瓣葉變形。（3）診斷：對于心率緩慢的老年人應(yīng)想到本病的可能，一般通過心電圖及動態(tài)心電圖即可確診，對不能確診病例，可行進(jìn)一步檢查如竇房結(jié)