【正文】 原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個溶液泵電機(jī)芯體都被打飛。事故發(fā)生后，陜西興化集團(tuán)公司立即采取行動，緊急動員，組織力量搶救傷員，并立即對生產(chǎn)系統(tǒng)和事故現(xiàn)場采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發(fā)生事故的隱患，防止事態(tài)擴(kuò)大。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場的調(diào)度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場的儀表工排儀表導(dǎo)淋。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。如1986年美國“挑戰(zhàn)者”號航天飛機(jī)事故，并不是由美國航空航天局組織調(diào)查，而是由美國總統(tǒng)任命的特別專家組進(jìn)行調(diào)查。有關(guān)專家經(jīng)對乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃?xì)怏w怪瞇和可燃?xì)怏w報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導(dǎo)致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鍵。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓(xùn)7．3．4．1 預(yù)防事故必須加強(qiáng)法制本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規(guī)造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。b．用同樣型號的拖拉機(jī)進(jìn)行試驗，空載拖拉機(jī)(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)為重載)阻火器除去積炭(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)積炭嚴(yán)重)條件下，驅(qū)動8min，阻火器部位明顯出現(xiàn)火星。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。因此3311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關(guān)鍵。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當(dāng)量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴(kuò)散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學(xué)危險物品混裝嚴(yán)重，管理混亂，從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，因此，導(dǎo)致事故發(fā)生是必然的。上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細(xì)則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務(wù)院化學(xué)危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規(guī)劃法》。7．2．3 事故性質(zhì)和責(zé)任7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學(xué)危險品倉庫使用 清水河倉庫區(qū)總平面布置方案圖是北京有色冶金設(shè)計研究總院深圳分院設(shè)計的，建設(shè)單位是深圳倉庫開發(fā)企業(yè)公司。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運清點，也曾發(fā)生墜袋、翻袋現(xiàn)象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。確定起火時間是13時10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。爆炸地點是清水河倉庫區(qū)清六平倉，其中6個倉(2～7號倉)被徹底摧毀，現(xiàn)場留下兩個深7米的大爆坑，其余的1號倉和8號倉遭到嚴(yán)重破壞。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。自1975年以來，該庫已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時，才未釀成嚴(yán)重后果?；炷劣凸摅w極不嚴(yán)密，隨著使用年限的延長，罐頂預(yù)制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。根據(jù)當(dāng)時的氣象情況和有關(guān)人員的證詞(當(dāng)時，青島地區(qū)為雷雨天氣)，經(jīng)過深入調(diào)查和科學(xué)論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。事故發(fā)生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰(zhàn)斗。8月12日9時55分，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。相關(guān)職能部門安全監(jiān)管不到位，對現(xiàn)場隱患排查不細(xì)，未采取有效的防范及整改措施。對安保部經(jīng)理劉宏進(jìn)罰款100元、副經(jīng)理張書濤罰款100元、安全主管刁艷軍罰款100元、張喜英罰款50元；對生產(chǎn)部劉士軍罰款100元、田久雨罰款50元；對綜合部劉林各、姜洪剛、郝榮杰各罰款50元。四、處理意見根據(jù)公司“關(guān)于開展二季度安全專項治理活動的通知”文件規(guī)定，對事故相關(guān)責(zé)任者處理如下：對主要責(zé)任者左明立罰款300元。給所有巖工敲響了警鐘，要求所有巖工要引以為戒，嚴(yán)格按操作規(guī)程作業(yè)堅決禁止看回頭炮。選礦車間現(xiàn)場管理存在漏洞，對破碎工段未進(jìn)行有效的安全防范措施。第一篇：典型事故案例分析學(xué)習(xí)材料柴礦員工典型事故案例分析起火案例一、事故經(jīng)過2011年2月4日下午16點10分，選冶車間段主任接到報告，壓濾工段鍋爐后堆積的濾布起火，段主任立即和有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，組織車間人員進(jìn)行撲救，將火撲滅。三、防范措施各單位立即組織全體員工學(xué)習(xí)本崗位安全操作規(guī)程及崗位安全責(zé)任制，并組織考試。在這次違章作業(yè)中責(zé)任者荊連明未按公司規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，在嚴(yán)令禁止不準(zhǔn)看回頭炮的要求下，仍嚴(yán)重違章作業(yè)，充分暴露出了部分員工安全意識淡薄，把公司的規(guī)章制度當(dāng)耳旁風(fēng)，如再發(fā)現(xiàn)此類嚴(yán)重違章作業(yè)，將嚴(yán)肅處理，絕不姑息。對建峰工程隊罰款10000元。對公司副經(jīng)理王書春、總經(jīng)理助理汪仁健各罰款200元。八、防范措施公司組織全體員工學(xué)習(xí)本崗位安全操作規(guī)程及崗位安全責(zé)任制，并組織考試。到下午2時35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時刻，黨中央和國務(wù)院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場，對搶險救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險品儲運公司提供的事故前4號倉內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機(jī))提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內(nèi)東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。(3)4號倉內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設(shè)計單位按干雜品庫設(shè)計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質(zhì)對清6干雜貨平倉進(jìn)行消防驗收，發(fā)給消防驗收合格證。7．2．3．2 火險隱患沒有整改1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿(mào)危險物品儲運公司的倉庫進(jìn)行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內(nèi)容有兩條：第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉(zhuǎn)倉庫報的，現(xiàn)將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質(zhì)時，未報經(jīng)市消防部門審核。7．2．4 結(jié)論干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內(nèi)化學(xué)危險品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。經(jīng)測量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場地勢不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴(kuò)散的平均高度3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。經(jīng)查，310號罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內(nèi)打入310號罐的量。（3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴(kuò)散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。c．呂國生駕駛拖拉機(jī)經(jīng)過的道路，恰好是汽油蒸氣擴(kuò)散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。據(jù)消防部門調(diào)查，310號油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規(guī)范對消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“97事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實。我國政府對事故調(diào)查工作十分重視，1989年國務(wù)院頒發(fā)了34號令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強(qiáng)安全管理工作。儀表工告訴已檢查過無問題。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。同時做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場隔絕。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40176。說明主要推力也來自溶液槽方向。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會、省消防總隊、西北電管局、省財保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區(qū)、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現(xiàn)場支援搶險工作。在發(fā)生爆炸前的瞬間，見習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊報告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。這一次化驗約在22：20報出化驗結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專門機(jī)構(gòu)。此外，從事故現(xiàn)場建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場人證材料分析，并經(jīng)國家爆炸實驗室計算機(jī)模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動下，很快整個罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實安全經(jīng)費，建設(shè)現(xiàn)場防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通道，造成火災(zāi)時普通消防車不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。（2）手扶拖拉機(jī)排氣管火星引爆的認(rèn)定a．經(jīng)鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機(jī)雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。在當(dāng)時風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。但火災(zāi)后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學(xué)的計算分析找到準(zhǔn)確的答案。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存?zhèn)}庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險貨物?；馂?zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內(nèi)東北角)經(jīng)倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。以上三次時間數(shù)據(jù)，符合事實邏輯。據(jù)查，出事單位是中國對外貿(mào)易開發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務(wù)中心聯(lián)營的安貿(mào)危險品儲運聯(lián)合公司。（3）充實和完善《石油設(shè)計規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。（5）油庫安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會引起爆炸。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴(yán)重的海洋污染。其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。選礦車間現(xiàn)場管理存在漏洞，清掃地板時堿液未徹底清除干凈。對建峰工程隊罰款10000元。不斷開展全員安全培訓(xùn)教育活動，增強(qiáng)職工安全意識，提高安全技能，從而提高全員識險能力、避險能力，實現(xiàn)安全生產(chǎn)。五、違章操作的經(jīng)驗教訓(xùn)這件事情的發(fā)生，暴露出部分巖工的安全意識淡薄，存在僥幸、麻痹心理，在“三令五申”禁止看回頭炮的要求下，仍不按要求執(zhí)行，嚴(yán)重違章作業(yè)。㈡間接原因：選礦車間安全教育監(jiān)管不到位，員工安全意識淡薄，對危險的辨別和防范能力較低。在現(xiàn)場撲救過程中，當(dāng)班司爐工袁學(xué)反映，可能是壓濾工張立琴燒炭時沒有將火種淹滅造成的。選礦車間及時召開安全教育會，針對此次事故對全體員工進(jìn)行安全教育，嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)所有崗位必須按要求穿戴勞