【正文】 （4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調解決的問題。（3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。第五篇：醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施方案醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施方案醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。（2）好轉者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。（六）放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執(zhí)行。治療護士：（1）根據醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a、建議專科就診；b、請上級醫(yī)師診治；c、收住院。以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。（2）定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質量書寫的規(guī)范要求。（2）根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。護理考核由護理部按照質量要求；其他質量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。考核內容全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。對各級醫(yī)生的要求分述如下：婦二科住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質量控制改進方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質量管理制度和規(guī)范。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。（3）及時完成藥品的下送。（2）對新入院患者必須見面兩次。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（6）按專科診療常規(guī)制定完善的診療計劃。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。醫(yī)療質量控制辦公室職責（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。一、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。（2）好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。加強檢驗室安全管理和防護，做好生物及化學危險品、防火等安全防護工作，遵守安全管理規(guī)章制度。（3）及時完成藥品的下送。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（4）定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。藥事管理委員會：（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。（3）根據醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進。（5）監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。（5）具體用藥在病歷中記載。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。臨床藥師（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。（四）B超室工作人員質量要求：熱情接診患者，需預約患者，要詳細為患者交待清楚注意事項，取得病人合作；檢查者必須持有申請單及交款單，仔細了解患者病情，對傳染病患者應排在最后檢查，檢查完畢后應做好消毒工作；嚴格遵守操作規(guī)程，注意安全，定期保養(yǎng)、維修、檢測機器；及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系或報告 院長，妥善處理；各種檢查記錄要及時登記，分類歸檔；加強與各臨床科室和其他醫(yī)技科室的聯(lián)系和協(xié)作，不斷提高診 斷水平；做好科室的清潔衛(wèi)生和消毒隔離，預防院內交叉感染；做好各項檢查的登記和保存；認真執(zhí)行省市相關文件精神，禁止非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別。注意用電安全，嚴防差錯事故。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫(yī)療質量問題（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報提出干預措施（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。辦公室：門診小會議室 常務秘書：護理部主任藥事管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。定期完成各委員會的安排。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（3）組織科護士必須每日查房兩次。臨床藥師：（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。入院三天內（1）、確診者按診療常規(guī)進行。注：根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。一、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。重大手術和重要治療要親自參加。其考核內容按過程分為：（一）門診醫(yī)療：掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。四、考核方法和獎懲制度 婦二科質控小組制定醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于85分為合格；達95分予獎勵重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進醫(yī)務工作者的評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。二、管理體系：（一）一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。（3）定期對病歷進行質量檢查。對醫(yī)療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a、收住院；b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。主治醫(yī)師：（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。（七）其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（4）確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。（二）二級管理部門職責：負責各分管領域醫(yī)療質量管理工作的組織領導，協(xié)助院長做好醫(yī)院醫(yī)療質量管理的協(xié)調、督導等工作。（3）審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程。（2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。入院三天內：（1）確診者按診療常規(guī)進行。（五）功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執(zhí)行。（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次； 病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（7）處方書寫 合格。每月在醫(yī)療管理委員會的協(xié)調下按時完成質量考核。病案管理委員會職責：（1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質量控制的管理措施。醫(yī)院感染管理委員會職責：（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。（三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質量核心制度，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯＃?）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。（2）及時完成藥品的質量驗收。對護理人員的質量要求：科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調科室護理人員的工作。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。辦公室：醫(yī)務科 常務秘書：醫(yī)務科主任質量督導科室職責（質量控制辦、醫(yī)務科、護理部、社公部、感染辦等相關）：提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。（4）確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質量管理制度和規(guī)范。出院（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。嚴格遵守操作規(guī)程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。廢棄物處理應按國家有關規(guī)定執(zhí)行。（2）及時完成藥品的質量驗收。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（3）定期完成各委員會的安排。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。各職能部門執(zhí)行質量控制組織三級的指導、協(xié)調、督導作用。（4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。（6）每月在質量控制辦的協(xié)調下按時完成質量考核。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止