【正文】 ）六、慢性病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院每季度對居民（慢病及高危人群）開展健康促進工作，結(jié)合健康日宣傳有關(guān)健康教育的知識，發(fā)放健康教育宣傳資料。對查出的三種疾病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪。二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡量大努力為服務(wù)對象提供方便讓大家滿意。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。三、服務(wù)內(nèi)容能按考核標準的要求以國家制定的“高血壓患者管理規(guī)范”的規(guī)定開展工作。.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網(wǎng)絡(luò)，全年信息工作目標任務(wù)完成。二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。精神病管理人員沒得到培訓業(yè)務(wù)不熟練，加強業(yè)務(wù)培訓，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務(wù)意識，增強防病能力，增強村公共衛(wèi)生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結(jié)合，幫助、指導慢性病和精神障礙患者醫(yī)療、康復，減少慢性病和精神疾病的發(fā)病，有利于家庭、社會和諧發(fā)展。附件1：慢性病高危人群標準滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：； ；≤FBG＜； ≤TC＜。（具體高危評定標準見附件1）四、村級慢病管理人員承擔35歲及以上人員首診測血壓工作，要求其掌握本村的高血壓人數(shù)，對其發(fā)現(xiàn)且未及時造冊的高危人群及時上報，并且協(xié)助衛(wèi)生院建立其檔案，實行電子檔案管理。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項目工作走向有序開展，現(xiàn)將開展情況總結(jié)如下：一、制定公共衛(wèi)生管理服務(wù)方案以河北省《2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病考核標準，2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病管理考核標準，等指導方案為藍本，結(jié)合我院實際情況，確定具體的項目目標，對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病和具有肇事肇禍的重性精神疾病患者為管理目標人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉(xiāng)、村兩級公共衛(wèi)生管理項目的各級職責。在改善我村居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)。并對其隨訪2人次。存在這些問題望未來能夠改進，同時希望上級主管部門加強業(yè)務(wù)知識培訓及指導。六、存在問題通過一年半的努力，慢病管理工作比上一年取得了很大進步，但在管理上還未達到預(yù)期目的，主要存在下面幾方面問題：相關(guān)人員對高血壓防治知識不全面；缺乏主觀能動性，如每次隨訪都要衛(wèi)生科人員去催促；服務(wù)素質(zhì)不高，態(tài)度生硬，未能達到“醫(yī)者父母心”的境界；資料統(tǒng)計人員業(yè)務(wù)知識不高。截止2012年5月底斷灘村衛(wèi)生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人