【正文】 五 其他治療 抗生素、去除誘因、糾正水電酸堿紊亂、治療并發(fā)癥等。四 糾正酸中毒 DKA原則上不用堿性藥物治療，除非有嚴重酸中毒（血PH值＜—＜5mmol/L或有以下幾種情況：1 治療2～3h后，血PH值仍＜，；2 嚴重呼吸抑制者；3 補液無效的休克；4 高鉀血癥）?；杳郧俺Ｓ卸嗄?、煩渴、惡心、嘔吐和腹痛。理由：高滲鹽增加有效血容量、升高血壓是以組織間液、細胞內(nèi)液降低為代價，對組織細胞代謝不力；全血和膠體可在第二期引起過多血管外液體扣壓。③ 機械通氣 肺水腫、缺氧呼衰者可給予有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。復蘇治療終點：同低容量性休克。② 循環(huán)支持 加強液體復蘇，維持MAP在60mmHg以上（很重要）。液體的速度 第一個半小時，可給平衡液1500ml，膠體500ml，BP上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml，無反應，可給全血600～800ml，其余液體在6～8h輸完。4 外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細弱無力等）。腹內(nèi)高壓癥（IAH）：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復升至12mmHg（16cmH2O）以上；分級：Ⅰ級 IAP（腹腔內(nèi)壓力） 1215mmHg（16～20cmH2O）；Ⅱ級 IAP 1620mmHg（21～27cmH2O）；Ⅲ級 IAP 2125mmHg（28～34cmH2O）；Ⅳ級 IAP 25mmHg（34cmH2O）（2007年WSACS標準，腹腔間隔室綜合征世界聯(lián)合會）。 1/ 禁食、胃腸減壓（主要用于頑固性嘔吐和腸梗阻）；短期應用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍。血清脂肪酶升高（特異性90～97%，高于淀粉酶）。6 止血藥物 立止血2u im，安洛血和抗纖溶類藥物。短期內(nèi)量較大可伴有嘔血，一般呈咖啡色或暗紅色，量特大也可呈鮮紅色。2 氨茶堿 負荷量：4～6mg/kg，維持量：～，（氨茶堿治療窗窄，應注意監(jiān)測血中濃度，安全范圍為6～15mg/L）。2 對栓塞為主的DIC應早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。5 纖溶酶原含量和活性降低。低分子肝素由腎臟清除，腎功能不全的病人使用時應注意劑量）抗凝治療至少應用5天，到臨床情況平穩(wěn)；大面積PTE和髂股靜脈血栓至少用至10天或更長。3 相對禁忌證：年齡大于75歲、2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢、不能壓迫止血部位的血管穿刺、2月內(nèi)的缺血性中風、10天內(nèi)的消化道出血、15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷、1月內(nèi)的神經(jīng)外科和眼科手術(shù)、難以控制的重度高血壓（大于180/110mmHg）、近期曾行心肺復蘇術(shù)、血小板低于10萬/mm妊娠、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎。5 肺血栓栓塞癥診療常規(guī)【定義】 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所至疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。6 其他措施：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)的應用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）；抗氧化應激治療（亞甲蘭、維生素E、谷胱甘肽）；前列腺素激動劑。出現(xiàn)無尿型腎衰可給予血液凈化治療（CBPT）。2 可同時靜注胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因1mg/kg，腎上腺素1～3mg/次，3—5分鐘一次。慢性房顫的病人，可有低中高危險因素，低危因素：女性，年6574歲，冠心病、甲亢；中危因素：年齡≥75歲，高血壓、糖尿病、心功能不全、LVEF≤35％；高危因素：既往卒中或TIA，二尖瓣狹窄，機械瓣膜。3 地高辛或西地蘭（有心衰時用）。室性心動過速時可達40%～75%。主要用于心臟方面原因?qū)е碌母哐獕杭卑Y。下列情況需要處理，但降壓過程要緩慢：1/ SBP＞200220mmHg、DBP＞100120mmHg；2/ 準備溶栓治療時血壓要控制在185/110mmHg以下?！局委熢瓌t】高血壓急癥目標治療的原則是：逐漸降壓，最大限度減少急性靶器官損害。復蘇3～5分鐘后應考慮建立人工氣道，實施輔助通氣。二 無脈電活動（PEA） 給予標準式心臟胺壓，保證氣道通暢和輔助通氣，靜注腎上腺素1mg/次，3～5分鐘重復一次。下列情況需在一小時內(nèi)使血壓下降：1高血壓腦?。?惡性高血壓合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、進行性腎衰、顱內(nèi)出血和急性左心衰；3嚴重高血壓合并主動脈夾層、術(shù)后出血、頭部創(chuàng)傷或大面積燒傷。藥物選擇有：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮、硝普鈉；口服可選卡托普利、尼卡地平。3 硝普鈉（50mg/支）：起始劑量：～5ug/kg/min；最大劑量：10ug/kg/min?！　∧X血管正常者，上述血流動力學的障礙不致造成嚴重后果。二 房速或多源性房速【診斷】 HR100160次/分，頻率250次/分,P波形態(tài)與竇性不同，可有2:1或3:1下傳。無危險因素：阿司匹林75mg，每天一次。3 除顫復律成功，用胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因1～4mg/分靜滴維持，至少48～72h。3 營養(yǎng)支持：盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），腸道功能較差時，可給予腸外營養(yǎng)（PN），原則上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。四 皮質(zhì)激素的應用有爭議，不推薦常規(guī)應用。引起PTE的血栓主要來自于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥。對于大面積PTE病人，因?qū)ι{極大，絕對禁忌證也可視為相對禁忌證。6 口服華法令 在肝素治療后的第13天加用，初始劑量35mg，至少與肝素重疊治療45天，連續(xù)2天測定INR（國際標準化比率），可停止肝素治療，單獨口服華法令治療。6 AT～Ⅲ含量及活性降低。對膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷、創(chuàng)傷等引起的要慎用肝素。3 激素 氫可琥珀酸鈉 400～1000mg/d或甲基強地松龍80—160mg/d，ivgtt 。2 下消化道出血：一般為鮮紅色和暗紅色，但也取決于出血的部位、出血量和速度。二 內(nèi)鏡治療1 局部噴灑止血藥物 如凝血酶、正腎素冰鹽水、孟氏液等。其他：WBC 20109/L，PaO2 60mmHg，血鈣 ，血糖10mmol/L，血LDH 600u/L，血BUN 16mmol/L等。2/ 應用抑制胰腺外分泌藥物，首選生長抑素十四肽（3mg/支）：250ug，靜注，隨后250ug/h靜滴,6mg/d，療程視病情而定；：生長抑素八肽（）：～，分次或持續(xù)靜脈泵入；一、二、三代H2受體阻斷劑；質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑等；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬u/h，總量10～25萬u，隨后1～2萬u/h，療程1～2周；加貝脂：300mg，靜滴qd3d，隨后100mg/d7～10天；細胞毒性藥物如5～Fu、6～MP（上述各種特殊藥物治療對SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無最后結(jié)論）。四 并發(fā)MODS的治療主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥的治療 。5 精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大腦血流灌注減少所致）。其它治療 見分布性休克。目前對輸入液體種類尚有爭議。（二） 過敏性休克治療1 給予氧療或建立人工氣道給予機械通氣。④ 糾正心律失常 藥物、臨時起搏、電復律等。2 強制性血管外液扣壓期 歷時1～3天。二 實驗室檢查 1 血液 血糖：多數(shù)在500mg/dl左右，大于600mg/dl，可伴有高滲性昏迷；血酮：定性強陽性，定量大于5mmol/L；血PH值：正常（代償）、降低（失代償）；其它檢查無診斷意義。血PH值＞— ＞15mmol/L，不宜用堿性藥物。13 低血糖昏迷診療常規(guī)【概念】 血漿葡萄糖濃度低于50mg/dl，稱為低血糖癥，繼續(xù)降低至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙以致昏迷，稱為低血糖昏迷。四 抗凝治療 對所有病人（出血病人除外）應給予肝素5000u皮下注射，q6h，高?；颊邞o予全量肝素治療。病人進食后，可改用中效胰島素皮下注射（注射后仍需繼續(xù)輸注普通胰島素1～2h）?！驹\斷】 一 臨床表現(xiàn) 既往糖尿病史 + 昏迷、休克、脫水征（低血壓、心動過速、皮膚粘膜干燥）、感染。此期不主張用高滲鹽、全血、過多膠體。 ② 恢復有效循環(huán)容量 如病人無容量負荷過重和肺水腫體征，可輸注生理鹽水100ml/min，直至恢復適當灌注，維持PCWP在16～18mmHg，此時心肌收縮力和心排量能達到理想狀態(tài)?，F(xiàn)認為，小劑量長期使用，可使感染性休克的病人受益，最好配合強有力的抗生素和免疫增強劑）、血液濾過（CVVH）。① 控制感染，清除感染源（很關(guān)鍵）。液體的量 一般為失血量的2～4倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L，應補充全血。3 腎上腺素能反應（病人出汗、焦慮不安）。手術(shù)指征：1 梗阻性膽源性胰腺炎；2 胰腺壞死繼發(fā)嚴重腹腔感染； 3 胰周膿腫或假囊腫（大于6cm，6周以上未見吸收消退者）；4 診斷未定，疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者；5 并發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS） 定義：腹內(nèi)壓持續(xù)20mmHg，伴有新的器官功能不全/衰竭稱之；腹壓在Ⅲ級一般需要行手術(shù)減壓，Ⅳ級應立即手術(shù)切開減壓。5 特殊治療，抑制或減少胰液分泌。2 實驗室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。5 降低門脈系統(tǒng)壓力 善寧：，以25u/h（）持續(xù)泵入，維持2～5天；生長抑素：，（6mg/d）持續(xù)泵入，維持2～5天。二 癥狀和體癥 1 上消化道出血：一般量的出血以黑便為主，量特大時，病人也可排出暗紅色甚至鮮紅色糞便。注射：因全身不良反應多，現(xiàn)已少用。診斷不明，可預防性使用，～，q12h ih（現(xiàn)代危重病醫(yī)學）。4 PT延長或縮短3秒以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5秒以上）。（低分子肝素出血發(fā)生率較低，可用于院外治療PTE和DVT。2 絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。如果海拔高于1,000 m，校正因子應計算為PaO2/FIO2(大氣壓力/760)。肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。5 β受體激動劑，沙美特羅、特布他林，可加速肺水的清除；中藥大黃鼻飼（肺保護作用，可減少自由基產(chǎn)生、血漿蛋白外滲、降低肺毛細血管通透性、減輕肺水腫）。2 腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護。【治療】1 非同步直流電復律：200—300j，無效在30～45秒內(nèi)進行第二次或第三次除顫，如為細顫，腎上腺素1mg靜推，轉(zhuǎn)為粗顫再除。 對于房顫的病人，涉及較多的為抗凝問題，現(xiàn)總結(jié)如下：房顫48h，在各種復律措施應用前應抗凝3周，復律后繼續(xù)抗凝4周。 倍他樂克：口服：50～100mg，bid或tid，總量200mg/d。室上性心動過速下降14%～23%，當心室率極快時甚至達40%。2 硝酸甘油（10mg/支）：起始劑量：10～20ug/min，5～10分鐘增加5～10ug/min，直至達到目的；一般可用劑量范圍：5100ug/min（小劑量主要擴張靜脈，30～40ug/min；大劑量引起動脈擴張，150～500ug/min；配制方法：硝酸甘油50mg+50ml液體，～30ml/h；注：用藥持續(xù)24小時后可產(chǎn)生耐受性，要達到效果需加大劑量）。7 缺血性腦卒中 多數(shù)情況下不需要降壓。包括舒張壓升高至120mmHg以上，伴以下四項之一：神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、子癇）、循環(huán)系統(tǒng)衰竭（心衰、ACS、主動脈夾層）、急性腎衰等。腎上腺素可3～5分鐘重復一次，其他藥物可酌情使用，如胺碘酮150mg，10分鐘以上靜脈注入或利多卡因1～，3～5分鐘重復靜注，一次總量可達3mg/kg。對心動過緩所致PEA或心臟停搏可注射阿托品1mg，3～5分重復一次，（一般可達3mg）。高血壓急癥降壓目標及藥物選用1 圍手術(shù)期高血壓：治療緊急度：＜12h。8 蛛網(wǎng)膜下腔出血：治療緊急度：首期降壓目標在25%以內(nèi)。4 烏拉地爾（25mg/支）：負荷量：25～50mg+20ml液體，緩慢靜推5～10分鐘，效果不滿意，5分鐘后可重復一次。倘若腦血管發(fā)生病變時，則足以導致腦供血不足，其表現(xiàn)為頭暈、乏力、視物模糊、暫時性全盲，甚至于失語、癱瘓、抽搐、昏迷等一過性或永久性的腦損害。【治療】 1 糾正電解質(zhì)紊亂1 β～受體阻斷劑：艾司洛爾，用法用量同上；倍他樂克： iv（以1mg/分速度注入），根據(jù)需要或耐受性，5分鐘后可重復一次，總量小于10—15mg。單個中危因素：阿司匹林75mg qd或華法林（INR23）。八 室撲【診斷】HR250次/分，P波消失，連續(xù)比較規(guī)則的大振幅波。不過分強調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比例適當下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取20～35卡/kg/d，熱氮比降至100∶1。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應區(qū)別對待：脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、重癥急性胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應用激素治療；嚴重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素?！九R床表現(xiàn)】一 PTE癥狀、體征 癥狀：1 呼吸困難、氣促（8090%）：最常見的癥狀；2 胸痛：胸膜炎性胸痛（4070%）或心絞痛樣疼痛（412%）；3 暈厥（1120%）：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；4 煩躁不安、驚恐或瀕死感；5 咯血（1130%）：常為小量咯血，大咯血少見。4 溶栓藥物1/ 尿激酶 第一種療