【正文】 8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數(shù)。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。橈動脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動強(qiáng)度，動脈壁彈性，緊張度。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。個人史(personal history)1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2．若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃,(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉(zhuǎn)出時間,轉(zhuǎn)入科別.(2)入院時情況.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過.(5)目前情況,包括查體和轉(zhuǎn)科理由.(6)轉(zhuǎn)科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉(zhuǎn)科后注意事項.(8)(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉(zhuǎn)出科別,轉(zhuǎn)入時間.(2)轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉(zhuǎn)入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉(zhuǎn)入后診療計劃及措施.(6):轉(zhuǎn)出記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在患者當(dāng)時的病情及注意事項,階段小結(jié)書寫格式及要求階段小結(jié)是指患者住院時間較長,小結(jié)日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,診療計劃,(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,已住院天數(shù).(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經(jīng)過.(4)診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷.(5)目前存在的問題.(6)今后診療計劃和注意事項.(7):,可以提前進(jìn)行階段小結(jié),也可以推后1~2天,(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),再次階段小結(jié)的時間應(yīng)以轉(zhuǎn)入或交班記錄時間為基礎(chǔ)進(jìn)行計算.。5）、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。濕度與出汗。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名培訓(xùn)人員簽字：第二篇：病歷書寫病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫一般要求：病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。修改后，修改者用紅墨水簽名。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。居中書寫首次病程錄。++科主任查房今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報,詳細(xì)查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求一,?？茩z查本專科檢查的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)、。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解的因素。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。聽診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。必要時作運(yùn)動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時刻。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側(cè)對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。并記錄計劃生育措施。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。一些無癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。最后接治療意見，當(dāng)天做的醫(yī)囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動）最后加句加強(qiáng)病情觀察，最后簽名。腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關(guān)系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動性濁音,高度鼓音,:腸鳴音（45次/分鐘）(正常,增強(qiáng),減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,:側(cè)凸,后凸,活動度,運(yùn)動等,:關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強(qiáng)直),水腫,肌肉萎縮,(趾)甲(榮枯,色澤,形狀),肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查).神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動眼神經(jīng),滑車神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運(yùn)動感覺,位置感覺,振動感覺),復(fù)合感覺(定位覺,立體覺,兩點(diǎn)鑒別覺,圖形覺).隨意運(yùn)動,被動運(yùn)動,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達(dá)征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每12天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時記錄。住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。皮下出血(瘀點(diǎn),紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣。:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,要寫具體內(nèi)容,:①擬查項目。需逐項填寫，不可空缺。4．現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。3．職業(yè)和工作條件 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。腹部：腹圍(