【正文】 院外帶來(lái)的壓瘡，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療病歷的大病歷的系統(tǒng)回顧皮膚一欄、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、交班報(bào)告三處記錄必須一致。建立傷口小組，發(fā)揮專(zhuān)科護(hù)士的作用；完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開(kāi)展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。各級(jí)護(hù)理人員均按管理要求執(zhí)行。增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，縮短皮膚受壓時(shí)間；必要時(shí)使用氣墊床。 a、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。 仰臥位時(shí)。 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者懸掛“防壓瘡”警示牌，并填寫(xiě)“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，每周評(píng)估1~2次，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施。 監(jiān)控措施： （1）護(hù)士每天自查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并將存在的問(wèn)題記錄在“護(hù)理病歷自查記錄本”，及時(shí)整改。增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，縮短皮膚受壓時(shí)間；必要時(shí)使用氣墊床。 b、創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。 （1）淺度潰瘍期。好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。 對(duì)符合上報(bào)條件的患者進(jìn)行壓瘡上報(bào)并登記。 護(hù)士長(zhǎng)督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)客觀記錄。初次評(píng)估后，輕、中度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次；高度、極度危險(xiǎn)患者每3天評(píng)估一次；病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。 a在“壓瘡分期和創(chuàng)面情況”欄中，要填寫(xiě)清楚 b根據(jù)皮膚壓瘡危險(xiǎn)程度及時(shí)、連續(xù)評(píng)估，密切觀察皮膚及壓瘡變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。非預(yù)期性壓瘡適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分和給予一定獎(jiǎng)金處罰。 發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的加倍處罰。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。 病人或病人家屬不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外）。對(duì)極高危易發(fā)壓瘡患者護(hù)士長(zhǎng)和科護(hù)士長(zhǎng)分別及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。淤血紅潤(rùn)期又稱(chēng)為Ⅰ期壓瘡。 局部治療： （1）瘀血紅潤(rùn)期。去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人，要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部報(bào)告；并做好交接班，填寫(xiě)壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。 正確分析影響壓瘡愈合的主要因素。 第21頁(yè) 共21頁(yè)。 準(zhǔn)確填寫(xiě)壓瘡評(píng)估與護(hù)理記錄單。護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量并評(píng)分、檢查病歷排列順序等，與病案室工作人員交接并簽字。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。 c、創(chuàng)面有感染時(shí)，用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。 全身治療。好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。科護(hù)士長(zhǎng)接到上報(bào)后，及時(shí)到病區(qū)核實(shí)、檢查、提出指導(dǎo)意見(jiàn)并反饋、記錄檢查結(jié)果。 病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理文書(shū)，按要求定點(diǎn)存放。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。 c、創(chuàng)面有感染時(shí)，用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。 三、診斷： 瘀血紅潤(rùn)期。 院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時(shí)匯報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員提出鑒定意見(jiàn)，非預(yù)期性壓瘡科室填寫(xiě)不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。對(duì)極高危易發(fā)壓瘡患者科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。 ，護(hù)理部到病房核查?？偡?3分，評(píng)分在1518分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在1314分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在1012分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。上報(bào)條件： （1）院外帶入壓瘡； （2）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。 上報(bào)程序。好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。 （2）壞死潰瘍期。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。保持皮膚清潔干燥、床單元平整無(wú)皺折，對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。（3）護(hù)理部隨時(shí)抽