【正文】 特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。 二、 網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。并嚴(yán)格觀察輸血有無不良反應(yīng)。 ④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血 小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗。 ④臨床輸血一次用血、備血量超過 2020 毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 ③若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、 月、日。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。 遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時。 （三）放射科 張力性氣胸 胃腸穿孔引起膈下游離氣體 腦疝 胃管誤插入氣管 手術(shù)后體內(nèi)殘留異物 兩肺彌漫性肺水腫 夾層動脈瘤 肺栓塞 腦出血 (幕上 30ml。 （十三）違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師， 按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請開展一般診療技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ①項目申請書； ②可行性研究報告； ③國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料集檢索報告； ④具體設(shè)施方案； ⑤醫(yī)務(wù)人員專項技術(shù)培訓(xùn)合格證明； ⑥涉及醫(yī)療器械、藥品的還應(yīng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 考慮到人才梯隊建 設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師 (取得現(xiàn)有職稱 3 年以上 )可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。 十一、為確保及時有效查對，《手術(shù)安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度 。 ②制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 ⑤輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。 一級護(hù)理 （ 1）醫(yī)囑開一級護(hù)理 ,應(yīng)具備以下情況之一： ①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。全院會診由科室主任提 出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。查房內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部記錄存在的問題集解決措施，并督促、檢查落實情況。 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務(wù)部同意，并請示業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。 ③各科室或個人一律不準(zhǔn)直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 1白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。 病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。 ②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進(jìn)行 三查七對 ：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 ④檢驗后，查對目的、結(jié)果。 心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 ①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹? 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保 管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 ②副主任醫(yī)師：按?各專業(yè)手術(shù)分類?完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。 ⑤同一病人 24 小時內(nèi)需再次手術(shù)的。 （六）新技術(shù)包括下列具體項目 使用新試劑的診斷項目； 使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目； 創(chuàng)傷性的診斷和治療項目； 生物基因診斷和治療項目； 使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目； 組織、 器官移植技術(shù)項目； 其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項目。 學(xué)術(shù)委員會每年 底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。 ㈤科室主任定期（每年 2 次）對危急值報告制度有效性進(jìn)行評估。 疑黃體囊腫破裂并腹腔大出血。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。 病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為?初步診斷?，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為?入院診斷?。 (具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范 2020年修訂版》。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。 血型檢查與交叉配血 ①血型檢查包括 ABO 血型 Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才能發(fā)出報告。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。 未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。 網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò) 信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。 ②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。 2．?特殊使用?的抗菌藥物，須經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定 的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫?未發(fā)現(xiàn)?。 各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。簡化字按 1964 年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。 （六）消化內(nèi)窺鏡檢查 食管或胃底重度靜脈曲張和 /或明顯出血點和 /或紅色征陽性和 /或活動性出血。 1主動脈弓平面食管銳利異物者。 十四、危急值報告制度 臨床檢驗（查）?危急值?，是以正常值做為標(biāo)靶而制定的臨床緊急救治數(shù)據(jù) ,是指檢驗（查）結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，當(dāng)這種試驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。 （八）醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會職責(zé) : 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 (1)正常手術(shù) ①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。 ③科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 放射科 ①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、 麻醉方法及麻醉用藥。 九、死亡病例討論制度 討論時限 ①一般情況下，患者死亡 1 周內(nèi)進(jìn)行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 對診斷 有爭議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)部組織全院病歷討論，以確定診療措施。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。 （ 2）二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： ①每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測量生命體征； ③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； ⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明?急?字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)到位。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。 科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。 院外外出會診： ①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的， 應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 ④主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。 檢驗科 ①采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 供應(yīng)室 ①準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 ④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 ②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著 名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 （四）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 （十） 在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。 ㈣危急值報告由臨床檢驗科室當(dāng)值檢測工作人員負(fù)責(zé)執(zhí)行，臨床檢驗科室科室負(fù)責(zé)人予以監(jiān)督和每月審核。 懷疑急性動脈栓塞。 (七 ) 臨床藥學(xué)實驗室測定藥物濃度 測定藥物 危急值參考濃度 丙戊酸 100μ g/mL 卡馬西平 12μ g/mL 苯巴比妥 40μ g/mL 地西泮 g/mL 氨茶堿 10μ g/mL 五