【正文】 :21:2213:21Feb233Feb23 1越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 。 ，原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救病人時(shí)必須復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤，雙人核對(duì)后方可執(zhí)行，搶救時(shí)口頭醫(yī)囑，不能由實(shí)習(xí)生執(zhí)行，執(zhí)行后均需補(bǔ)記醫(yī)囑。 ? 、 煩躁 、 小兒患者等要加床檔或適當(dāng)約束 ， 防止跌倒 、 拔管等 ， 地面保持平坦 、 無(wú)水 ，防止滑倒 。對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)予以表?yè)P(yáng)，并按照規(guī)定給予保密。 一是護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作 ， 避免來(lái)自藥劑、器械、病菌對(duì)人體的傷害 ； 身體安全 二是護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范 ,做好各種護(hù)理記錄 ,從而避免來(lái)自于患者的醫(yī)療糾紛 。 此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ III級(jí)：中度傷害，部分生命體征改變，需進(jìn)一步臨床觀察及 簡(jiǎn)單處理（清創(chuàng)、換藥、光子理療） 發(fā)生的原因是：責(zé)任心缺失，缺乏慎獨(dú)精神，未按病情要 求進(jìn)行翻身 護(hù)理不良事件案例 患者住院期間常見(jiàn)安全隱患及對(duì)策 安全隱患 跌倒、墜床 精神狀態(tài) 年齡、病史 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng) 疾病因素、藥物因素 對(duì)策 保持地面無(wú)水漬、障礙物，光線(xiàn)充足 高?；颊邟鞓?biāo)識(shí)，必要時(shí)班班交接 告知患者可能跌到的原因，指導(dǎo)患者穿防滑的衣褲及防滑鞋 患者日常用物、傳呼放在可及處，必要時(shí)尋求幫助 適當(dāng)使用床檔或約束，必要時(shí)專(zhuān)人陪護(hù) 口服藥物（如降壓藥）起床時(shí)應(yīng)慢起身 壓瘡 潮濕 感覺(jué) 摩擦力 剪切力 活動(dòng)方式 活動(dòng)能力 營(yíng)養(yǎng) 安全隱患 對(duì)策 01 04 03 向病人及家屬講解預(yù)防壓瘡的重要性及預(yù)防方法，常規(guī)檢查皮膚及交接 保持皮膚清潔，定時(shí)翻身 臥氣墊床，全身營(yíng)養(yǎng)支持 02 用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊要松軟適度，注意骨突處 05 行皮膚狀況的評(píng)估，做好記錄，受壓處皮膚應(yīng)用壓瘡保護(hù)貼 安全隱患 泌尿系感染 診療操作 疾病因素 藥物 年齡 /性別 對(duì)策 進(jìn)食低鹽低鈣食物 攝取足夠的水分 加強(qiáng)病房管理 尿袋的位置及使用 做好排泄的護(hù)理，保持尿道口的清潔 糖尿病患者注意血糖的變化 非計(jì)劃拔管 年齡 意識(shí) Ⅰ 類(lèi)導(dǎo)管 局部 Ⅱ 類(lèi)導(dǎo)管 安全隱患 Ⅲ 類(lèi)導(dǎo)管 ?對(duì)清醒的患者，宣教管路的重要性及防脫方法 ?高?；颊叽差^懸掛標(biāo)識(shí) ?各種管路標(biāo)識(shí)要清晰 對(duì)策 ?煩躁或昏迷的患者適當(dāng)約束 ?根據(jù)病情需要合理使用鎮(zhèn)靜劑 口服藥發(fā)放中常見(jiàn)的問(wèn)題 ? １．藥物劑量有誤 ２．漏發(fā)（多為病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉發(fā) 、 錯(cuò)發(fā) ５．藥品失效 ６．發(fā)藥后未及時(shí)服用 ７．服藥方法不正確 ?準(zhǔn)確的病人 ?準(zhǔn)確的途徑 對(duì)策 ?準(zhǔn)確的給藥時(shí)間 ?準(zhǔn)確的劑量 ?準(zhǔn)確的藥物