【正文】 【Ｃ】1．有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。4．8．4實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。2．檢診、分診準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務機制。3．無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)。2．急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師擔任。2．新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測。【Ｃ】1．有重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準，有培訓。2．有突發(fā)事件的應急預案，突出?？菩?，對應急預案有培訓。5．5．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質(zhì)量管理。【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。3．配置有基本消毒滅菌設備設施。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。（管理部門：護理部、感染控制科）5．5．1．1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。5．4．5．1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。3．9．2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報?！荆痢糠稀埃隆?，并落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生?！荆隆糠稀埃谩保⒒颊叩?、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。護理部科護士長護士長【Ａ】符合“Ｂ”，并提高護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。護理部臨床護理單元科護士長【Ａ】符合“Ｂ”，并落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進?！荆隆糠稀埃谩保?．有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。4．4．5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。（詳見本標準第四章第四節(jié)）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（責任部門：臨床路徑管理領導小組辦公室、單病種管理領導小組辦公室、醫(yī)務科）評審標準評審要點4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。【Ｃ】1．有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。⑴護理部⑵相關(guān)護理單元⑶科護士長⑷相關(guān)護士長5．3．6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。⑴護理部⑵臨床護理單元⑶科護士長⑷護士長【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。⑴護理部⑵臨床護理單元⑶科護士長⑷護士長5．3．3臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術(shù)服務。3．有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。3．有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障。人事科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。2．相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。人事科護理部5．2．1．2對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。并有修訂標識。護理部科護士長【Ａ】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。分管院長護理部【Ｂ】符合“C”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查護理部【Ａ】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。2．按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。表2 標準條款的性質(zhì)結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無四、評審結(jié)果表3 第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%▲第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系評審標準評審要點責任部門（責任人）5．1．1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。分管院長護理部5．1．2．2逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應的專科護理常規(guī)補充和完善。人事科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。人事科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。人事科護理部護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0．5∶1（床位使用率≥93%）。人事科護理部5．2．5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5．3．1．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。4．優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率≥50%。4．護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。⑴護理部⑵相關(guān)護理單元⑶科護士長⑷相關(guān)護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。⑴護理部⑵臨床護理單元⑶護士長【Ａ】符合“Ｂ”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。3．對指導效果進行分析評價，有記錄。4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。提出持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。3．有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。【Ｃ】1．有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施?！荆痢糠稀埃隆保?．建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術(shù)人員。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。3．有醫(yī)療設備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。2．感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。3．定期征求臨床意見，改進工作。（管理部門：護理部、感染控制科）5．5．3．1有新生兒病室工作制度、崗位職責、突發(fā)事件應急預案。⑴新生兒病室⑵護士長⑶科護士長5．5．3．3有護理專項質(zhì)量管理，分級護理措施到位，患兒安全制度落實到位。3．有傳染病患兒消毒隔離制度?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求并不斷改進。3．有年度的培訓計劃并組織落實?！荆谩?．有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。4．8．3加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責任，有收住科室無床位時的應急管理辦法，有改進措施?！荆隆糠稀埃谩?，并1．用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務。3．主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。4．急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。2．有明確的會診時限規(guī)定。2．明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。4．8．3．2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。【Ｃ】1．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。5．急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。5．有專人負責新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄，定期分析和改進。4．新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護理要求。2．工作制度、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂。2．專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。⑴供應室⑵護士長⑶科護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．在相關(guān)職能部門的領導下開展工作。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。8．護理人員知曉手術(shù)室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。8．護理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。7．按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有手術(shù)室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。2．各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3．護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。3．8．1．1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3．7．1．1對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！荆谩?．護理安全（不良）事件有成因分析和討論?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。5．3．11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價?！荆谩?．對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查?！荆谩?．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。2．有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。2．有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務，有記錄。2．有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。⑴護理部⑵臨床護理單元⑶科護士長⑷護士長【Ａ】符合“Ｂ”，并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。人事科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。2．有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。人事科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。人事科5．2．1．5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務，有具體實施方案及可查詢記錄。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。護理部科護士長【Ａ】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。【Ｃ】1．實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。分管院長護理部5．1．1．2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。判定原則是要達到“Ｂ良好”檔者，必須先符合“Ｃ合格”檔的要求，要到“Ａ優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ良好”檔的要求?！荆谩坑薪⒆o理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院科室病區(qū)）護理管理。護理部5．1．4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。2．護理人員掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。5．2．1．1有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有相關(guān)職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制2．聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求。2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不低于3∶1。人事科護理部護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．績效考