【正文】 臨床上長QT間期綜合征、二尖瓣脫垂、心肌梗死等易致猝死的患者，其QT離散度確實較正常人為大，但國內(nèi)外對這一檢測技術(shù)的立論依據(jù)爭議甚大。健康人運動試驗時，有少數(shù)出現(xiàn)單源性室性期前收縮，不具有診斷及預(yù)后判斷的價值。索他洛爾的促心律失常隨劑量上升，每日劑量超過320mg，扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率明顯增加。用藥后QT間期延長引起扭轉(zhuǎn)型室速是較特異的促心律失?，F(xiàn)象，但以某一種心律失常的量變來判斷就很困難。心源性猝死主要由惡性室性心律失常即室顫和快速或多形室速引起，其中很小一部分是由預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫經(jīng)房室旁路下傳引起室顫所致，少數(shù)心臟猝死發(fā)生于心動過緩。在整體治療的基礎(chǔ)上，可適當選用抗心律失常藥。④合并房顫常見且與預(yù)后有關(guān)。有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病往往提示室速。（2）Brugada綜合征：患者心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯并V13 ST段抬高，或僅有V13 ST段抬高，出現(xiàn)類似終末R’波，并有室顫發(fā)作史。如果無效，可換用Ⅰc類(如普羅帕酮、氟卡尼)或Ⅰａ類(如普魯卡因胺、奎尼丁)藥物，其有效率為25%～59%，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右。多形室速而QT正常者，先靜脈給予β受體阻滯劑，常用美托洛爾5～10mg稀釋后在心電監(jiān)護下緩慢靜注，室速終止立即停止給藥。（1）非持續(xù)性室速：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。經(jīng)詳細檢查和隨訪明確不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，即使在24ｈ動態(tài)心電圖監(jiān)測中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，從危險效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。華法林又確切比阿司匹林有效(降低危險率相差40%)。無電復(fù)律條件者可靜脈應(yīng)用胺碘酮。無上述因素或去除上述因素后，房顫仍然存在者則需復(fù)律治療。積極治療基礎(chǔ)疾病后心動過速仍反復(fù)發(fā)作并伴有明顯癥狀者，可選用β受體阻滯劑。(5)對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療。癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑。由于作用時間短，可以反復(fù)用藥。該藥延長QT間期，并導致扭轉(zhuǎn)型室速，約占1%～3%。(2)索他洛爾：口服劑，用于室上性和室性心律失常治療。每重復(fù)一次。如需要，2～3ｄ后可增量50mg/次，但不宜超過250mg、1次/8ｈ。用藥時應(yīng)有心電圖監(jiān)測。常用的有維拉帕米和地爾硫，它們延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，有效地終止房室結(jié)折返性心動過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室速。此類藥物以阻滯ⅠK為主，偶可增加ⅠNaS，也可使動作電位時間延長。在此分類中，對一些未能歸類的藥物也找到了相應(yīng)的位置。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風險關(guān)系，并開始注意Ⅲ類藥物的發(fā)展。Ⅰ類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。Ⅰto為1相復(fù)極電流，目前沒有選擇性Ⅰto阻滯劑，替他沙米(Tedisamil)為ⅠKr和Ⅰto阻滯劑，也用于房顫的治療。上述方法無效時改用電復(fù)律。毒性反應(yīng)表現(xiàn)語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。2.Ⅱ類藥物(1)艾司洛爾：為靜脈注射劑，250mg/ml，系25%乙醇溶液，注意藥物不能漏出靜脈外。主要副作用為低血壓(往往與注射過快有關(guān))和心動過緩，尤其用于心功能明顯障礙或心臟明顯擴大者，更要注意注射速度，監(jiān)測血壓。如需要，10min后可重復(fù)。靜注負荷量15～25mg()，隨后5～15mg/ｈ靜滴。竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動異常所致的竇速有：(1)不適當竇速(2)竇房結(jié)折返性心動過速。(3)對反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀。⑤靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用，但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。慢快綜合征患者需安置起搏器后用藥，以策安全。近年有報道，用普羅帕酮450～600mg頓服終止房顫發(fā)作，成功率較高，但首次應(yīng)用最好在住院或有心電監(jiān)護的條件下進行。（3）房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防：風濕性心臟瓣膜病合并房顫，尤其是經(jīng)過置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞已無爭議。我國目前無此方面的資料，有條件的醫(yī)院宜參照國外標準，在嚴密觀察下使用抗凝藥物，以減低血栓并發(fā)癥的機率。Ⅲ類抗心律失常藥可用于復(fù)雜室性期前收縮的患者(胺碘酮或索他洛爾)。常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。索他洛爾的β受體阻滯劑作用明顯，需時刻警惕其減慢心率和負性肌力作用。獲得性QT延長綜合征可由電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂引起，可發(fā)生于嚴重的心動過緩，如三度房室傳導阻滯伴緩慢心室逸搏，也可由藥物引起，如抗心律失常藥、非競爭性抗組織胺藥(如阿司咪唑)、三環(huán)抗抑郁藥等。除治療基礎(chǔ)疾病外，對心律失常本身一般不需處理。本節(jié)介紹常見伴發(fā)快速心律失常的處理。治療建議如下：①室顫、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應(yīng)迅速非同步電轉(zhuǎn)復(fù)。②房顫可見于大約20%的心衰患者中，伴死亡率增加。在心肺復(fù)蘇過程中，要注意分析可能存在的誘因并進行針對性處理，如電解質(zhì)紊亂、藥物毒副作用、心肌缺血等。如奎尼丁引起的猝死是安慰劑的2～3倍，主要發(fā)生在心功能障礙患者，很少見于正常心臟。Ⅰc類藥造成的不間斷性室速處理較難，可給乳酸鈉或碳酸氫鈉，必要時可試利多卡因。特發(fā)性室速的患者心室晚電位大多為陰性，如心室晚電位陽性往往提示有心肌病變的基礎(chǔ)，應(yīng)進行進一步檢查。表2　抗心律失常藥物常見的藥物相互作用心臟藥物相互作用藥物機理后果預(yù)防奎尼丁胺碘酮延長QT作用協(xié)同扭轉(zhuǎn)型室速監(jiān)測QT、血鉀西咪替丁抑制奎尼丁氧化代謝提高奎尼丁濃度，出現(xiàn)中毒現(xiàn)象監(jiān)測奎尼丁濃度地高辛減少地高辛清除地高辛中毒監(jiān)測地高辛濃度地爾硫卓增加抑制竇房結(jié)明顯心動過緩監(jiān)測心率排鉀利尿劑低血鉀，延長QT扭轉(zhuǎn)型室速監(jiān)測QT、血鉀肝臟酶誘導劑(苯妥因、巴比妥、利福平)增加肝臟對奎尼丁代謝降低奎尼丁濃度監(jiān)測奎尼丁，調(diào)整劑量華法林肝臟與奎尼丁相互作用增加出血趨勢監(jiān)測凝血酶原時間利多卡因維拉帕米負性肌力作用協(xié)同低血壓避免靜脈用藥西咪替丁降低肝代謝提高利多卡因濃度減少利多卡因劑量β受體阻滯劑減少肝血流提高利多卡因濃度減少利多卡因劑量美西律肝臟酶誘導劑(奎尼丁、 復(fù)極作用相加丙吡胺、酚噻嗪、三環(huán)抗抑郁藥、噻嗪利尿劑、索他洛爾 )增加肝代謝降低血漿美西律濃度增加美西律劑量普羅帕酮地高辛減少地高辛清除提高地高辛濃度減少地高辛劑量胺碘酮延長QT藥扭轉(zhuǎn)型室速避免合用,避免低血鉀β受體阻滯劑共同抑制房室結(jié)心動過緩，傳導阻滯慎用，必要時安裝起搏器奎尼丁抑制肝內(nèi)代謝酶提高奎尼丁濃度監(jiān)測奎尼丁濃度華法林不詳增加對華法林敏感調(diào)整華法林劑量索他洛爾排鉀利尿劑低血鉀+長QT作用扭轉(zhuǎn)型室速防止低血鉀改用保鉀利尿劑13 / 13。%～%之間，其中假陰性率和假陽性率均占有較大比例。發(fā)生促心律失常時應(yīng)及時停藥，測定血漿電解質(zhì)濃度，包括血鉀和血鎂，并按具體心律失常處理。各種因素增加細胞內(nèi)鈣離子濃度，可能誘發(fā)后除極電位的觸發(fā)活動，導致室速或室顫。ARREST試驗結(jié)果表明，在采取標準心肺復(fù)蘇措施的過程中，靜脈應(yīng)用胺碘酮300mg可以提高院外心臟驟?；颊叩娜朐撼苫盥?。（1）伴有心衰的房顫治療：①應(yīng)盡可能使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，對提高心功能，避免血栓栓塞及快速不規(guī)則心律均有利。關(guān)于急性心肌梗死14項共9063例利多卡因應(yīng)用的隨機對照試驗證明，利多卡因可降低室顫的發(fā)生，但總死亡率并不降低，相反較對照組為高。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫。這是一種良性異位心律，多為一過性。臨床上Ⅰ、Ⅴ型癥狀發(fā)生在運動或情緒激動時，Ⅲ型多發(fā)生在睡眠中，Ⅱ型在運動、激動、熟睡與喚醒之間。心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮。（2）持續(xù)性室速：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死。CAST臨床試驗的結(jié)果證實，在心肌梗死后有室性期前收縮的患者，用抗心律失常藥抑制室性期前收縮并不一定能改善預(yù)后，特別是不應(yīng)使用Ⅰ類抗心律失常藥。臨床試驗所用阿司匹林劑量75～325mg/d，但只有325mg/d達到有統(tǒng)計學差異的效果。Ⅰ型房撲射頻消融是首選方法，成功率達到83%～96%。靜脈給普羅帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮終止房顫也有效]。上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫或維拉帕米。③腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，往往在10～40s內(nèi)能終止心動過速。對血流動力學不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。必要時與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑同用，但要注意調(diào)整地高辛劑量，避免過量中毒。劑量5～10mg/5～10min靜注，如無反應(yīng)，15min后可重復(fù)5mg/5min。(3)伊布利特：用于轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)生的房顫。3.Ⅲ類藥物(1).胺碘酮：適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應(yīng)少。副作用為室內(nèi)傳導障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進而室速惡化。連續(xù)應(yīng)用24～48ｈ后半衰期延長，應(yīng)減少維持量。在奎尼丁復(fù)律前，先用地高辛或β受體阻滯劑減緩房室結(jié)傳導，給了奎尼丁后應(yīng)停用地高辛，不宜同用。開發(fā)中的Dronedarone從胺碘酮結(jié)構(gòu)中除去碘，初步實驗證明它保留了胺碘酮的電生理作用，但是否可替代胺碘酮，有待臨床實踐。Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學和阻滯強度的不同又可分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc類。到80年代，普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用，使Ⅰ類藥物發(fā)展到了頂峰。藥物作用的通道、受體及主要電生理作用見表1。