【正文】 在數(shù)據(jù)分析的價(jià)值尚未得到廣泛認(rèn)識(shí)的環(huán)境下，推進(jìn)的關(guān)鍵在于將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用于目前行業(yè)最關(guān)注的痛點(diǎn)，創(chuàng)新嘗試嘗到了甜頭后，自然而然觀念的改變就如同順?biāo)浦垡话?。?dāng)然，以上僅列舉了眾多分析方向的一小部分，具體到實(shí)際應(yīng)用中找出問(wèn)題關(guān)鍵所需的分析方向及步驟會(huì)更多。我們知道 , 感冒及 90%的急性支氣管炎均不是由細(xì)菌感染引起，國(guó)際治療方案以休息和對(duì)癥治療為主，無(wú)需使用抗生素，尤其是靜脈注射抗生素等。所以，技術(shù)上的難點(diǎn)在于將解決同一問(wèn)題的所有相關(guān)診療項(xiàng)目及將用藥情況鏈接起來(lái)，這就涉及專(zhuān)業(yè)的分組方法，如用于住院費(fèi)用的 DRG 分組，或用于門(mén)診費(fèi)用的 ETG 事件系列等，以此作為費(fèi)用比較的單位?！?由保障方案誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療： 目前不少團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)保障涵蓋門(mén)診福利，且常設(shè)幾千元的封頂線。乳腺癌的治療方案及相關(guān)費(fèi)用與其癌癥類(lèi)型緊密相關(guān)（圖 1a， b）：● A 類(lèi)原位癌以手術(shù)為主，住院時(shí)間短，費(fèi)用相對(duì)較低；● B 類(lèi) IIII 期患者的治療除手術(shù)外需輔以相當(dāng)?shù)幕?，費(fèi)用明顯增高；● C、 D 類(lèi) IV 期患者的治療方案以化療為主，所需費(fèi)用更高；患者家庭經(jīng)濟(jì)情況也是影響治療費(fèi)用的一大因素， 家境富裕的患者多選用靶向型生物制，其治療費(fèi)用大大增高（圖1c）； 由于不同城市消費(fèi)水平及具體醫(yī)保保險(xiǎn)政策的不同，也導(dǎo)致城市間的差異性， 但與由癌癥類(lèi)型及治療方案導(dǎo)致的費(fèi)用差異相比，地域性的影響相對(duì)較?。▓D 1c）?！?理賠運(yùn)營(yíng)管理：本文將聚焦于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)闡述大數(shù)據(jù)分析在此領(lǐng)域可發(fā)揮的作用?！?Velocity — 速度快處理速度快，時(shí)效性強(qiáng)。那么大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域指的是什么？又有什么樣的特點(diǎn)？我們知道，廣義上的大數(shù)據(jù)指的是所涉及的信息量規(guī)模巨大，無(wú)法通過(guò)目前主流軟件工具在合理時(shí)間內(nèi)擷取、管理、處理、并分析成能有效支持決策制定的數(shù)據(jù)資訊，通常具有 4 個(gè) V 的特征 — 數(shù)據(jù)量大（Volume），速度快 (velocity), 多樣性 (Variety), 價(jià)值高(value)。大數(shù)據(jù)的特征：● Volume — 數(shù)據(jù)量大數(shù)據(jù)量巨大，從數(shù)兆字節(jié) (TB) 1 級(jí)別躍升到數(shù)十兆億字節(jié) (PB) 級(jí)別 。此外結(jié)合基因組及蛋白組學(xué)信息還可幫助企業(yè)優(yōu)化研發(fā)方案及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，根據(jù)在研產(chǎn)品選擇特定患者群體有針對(duì)性的進(jìn)行臨床開(kāi)發(fā)，從而大大降低研發(fā)中的風(fēng)險(xiǎn)。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身精細(xì)化經(jīng)營(yíng)管理水平將是決定其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的一大關(guān)鍵。商業(yè)保險(xiǎn)公司雖看到市場(chǎng)契機(jī)，但往往因不了解腫瘤治療的實(shí)際費(fèi)用，而對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)無(wú)從下手。眾所周知，某些疾病的診斷往往需要一些必要的檢查或者化驗(yàn)來(lái)確診，但我們所分析的理賠數(shù)據(jù)中顯示的檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目并不能支持患者的眾多診斷（表 2）。大數(shù)據(jù)精細(xì)化分析可以應(yīng)用于科學(xué)合理的評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)量，從而為包括總額控制在內(nèi)的多種支付方式提供支持。案例分析以一團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)業(yè)務(wù)為例，從一年的理賠數(shù)據(jù)中分析費(fèi)用與就診次數(shù)在各年齡層的分布可以看出，由于該團(tuán)體總體較年輕，雇員年齡主要在 2040 歲之間，同時(shí)有大量 10 歲以下兒童作為連帶被保險(xiǎn)人也納入了保障范圍，而這部分兒童的就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用占總體的很大比重（圖 2），有效管理兒童醫(yī)療費(fèi)用將是管理該參保單位醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)之一。但如果費(fèi)用增長(zhǎng)是由于人均治療費(fèi)用的增長(zhǎng)所致，那就需要進(jìn)一步分析其原因?！?行業(yè)對(duì)大數(shù)據(jù)應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)識(shí)有限。醫(yī)療領(lǐng)域各類(lèi)數(shù)據(jù)信息的所有者是誰(shuí)，誰(shuí)又具有使用權(quán)，使用中有何限制，如何保護(hù)個(gè)人隱私等均無(wú)明文規(guī)定。由于商業(yè)保險(xiǎn)公司未能與絕大部分醫(yī)院進(jìn)項(xiàng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 , 理賠信息仍需根據(jù)參保人提供的費(fèi)用單據(jù)手工錄入 , 費(fèi)時(shí)費(fèi)力 . 而保險(xiǎn)公司為了節(jié)省費(fèi)用 , 經(jīng)常只錄入費(fèi)用類(lèi)別 ( 如醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)等 ), 從而無(wú)法提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)供深度數(shù)據(jù)挖掘。此外，控制費(fèi)用的另一方向在于改變參保人在患病后的就醫(yī)習(xí)慣，比如組織專(zhuān)家為企業(yè)員工介紹感冒及急性支氣管炎患病后的治療常識(shí)，另外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備簡(jiǎn)單醫(yī)務(wù)工作室，由駐地全科醫(yī)生及時(shí)診斷普通感冒癥狀并及時(shí)建議相應(yīng)措施（如多喝水、多休息等）或給予 OTC 藥品緩解癥狀。舉例來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治糖尿病患者，三級(jí)醫(yī)院的人均醫(yī)療費(fèi)用往往比一級(jí)醫(yī)院的高很多，但是據(jù)此得出結(jié)論說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用指標(biāo)比一級(jí)醫(yī)院差是不合適的，因?yàn)檫@里沒(méi)有考慮到患者的危重情況。深入分析各月份及醫(yī)院就診分布顯示，年底 1112 月間就診次數(shù)明顯增長(zhǎng)，且主要出現(xiàn)在較容易掛號(hào)的一二級(jí)醫(yī)院，說(shuō)明其增長(zhǎng)主要由誘導(dǎo)消費(fèi)導(dǎo)致的“非必要”醫(yī)療（表 3b）。欺詐雖案例不多，但常涉及較大金額；浪費(fèi)與濫用屬于過(guò)度醫(yī)療與不合理醫(yī)療，單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，因此屬于數(shù)據(jù)挖掘的重要應(yīng)用領(lǐng)域。● 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理：目前，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，市場(chǎng)規(guī)模有限。既包括數(shù)值型數(shù)據(jù)，也包括文字、圖形、圖像、音