【正文】 八、下面敘述部分手術(shù)的一般操作流程，可根據(jù)每個醫(yī)師的經(jīng)驗進行優(yōu)化。硬質(zhì)支氣管鏡主要有三種類型：杰克遜(Jackson)式、尼格司(Negus)式和附有Hopkins潛窺鏡的支氣管鏡。如穿孔未能閉合，可重復上述操作，直至鼓膜愈合為止。3. 白血病或其他出血性疾病。（4）耳內(nèi)鏡消毒、清洗管理制。目前，已應用耳內(nèi)鏡檢查鼓膜及中耳，中耳和乳突手術(shù)和神經(jīng)耳科手術(shù)等區(qū)域。手術(shù)主刀醫(yī)師資格。（1）操作醫(yī)生：具有耳鼻喉科專業(yè)主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務，并有3年以上耳鼻喉科專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗；經(jīng)過省級衛(wèi)生部門認可的三甲醫(yī)院耳鼻喉科腔鏡治療相關專業(yè)不少于36個月的系統(tǒng)培訓并考試、考核合格；在三甲醫(yī)院耳鼻喉科腔鏡治療相關專業(yè)完成培訓后1年內(nèi)，在上級醫(yī)師指導下繼續(xù)在符合開展條件的醫(yī)療機構(gòu)，作為操作者至少完成與培訓期間要求相同的病例數(shù)；或經(jīng)2名具有耳鼻喉科腔鏡治療技術(shù)資質(zhì)、具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師推薦，認定具有耳鼻喉科腔鏡手術(shù)資質(zhì)；在境外接受耳鼻喉科腔鏡治療系統(tǒng)培訓3個月或3個月以上的醫(yī)師，具有培訓機構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關考試、考核，可從事耳鼻喉科腔鏡治療工作。2. 使用消毒好的纖維喉鏡連接各項視頻設備，調(diào)整好圖象3. 從鼻腔（或口腔）插入纖維鏡或電子鏡，通過對纖維鏡或電子鏡活動關節(jié)的調(diào)整進入鼻咽、口咽及喉部，直致看清聲帶及其新生物。 專項管理制度：（1）鼻內(nèi)窺鏡專科相關人員分工與職責；（2）各項鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；（3）鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)室管理制度。：電凝固翼管神經(jīng)時不宜過深，免于影響三叉神經(jīng)上頜支、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)，引起眼外肌麻痹，視神經(jīng)損傷導致失明。手術(shù)主刀醫(yī)師資格。2. 海綿間竇出血：術(shù)前注意判斷是否有海綿間竇的存在，如果有，則去除鞍底的骨質(zhì)后要用雙極電凝切斷交通后再切開硬腦膜。3． 電凝器和雙極電凝器等。3. 碘仿紗條在手術(shù)后10天取出。3. 鼻腔可使用減充血劑和防水腫的含激素的噴鼻劑。 須有傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗2年以上。4. 切除鼻中隔軟骨和骨性偏曲部位。術(shù)中各鼻竇口的開放可防止鼻竇炎的發(fā)生和發(fā)展，也有利于防止術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生。6. 使用鼻內(nèi)窺鏡仔細觀察鼻腔結(jié)構(gòu)及腫瘤的位置，使用雙極電凝和微型電動切割器清理竇口鼻道復合體和篩竇的骨質(zhì)，充分暴露腫瘤。4. 用骨翹小心去除紙板后部和視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁全長約1/3～1/2周徑，去除骨質(zhì)時不應將視神經(jīng)作為骨翹的支撐物。7. 淚道損傷原因：損傷淚囊或鼻淚管。2. 2天后抽出鼻腔鼻竇紗條，進行鼻竇沖洗。3. 微型電動切割器（配有直、彎切割頭和磨鉆頭）。3. 進行過系統(tǒng)的尸頭解剖訓練。 七、管理制度 一般管理制度：醫(yī)院管理要求建立的有關管理制度完善，如病案管理、質(zhì)量控制、院內(nèi)感染控制、儀器設備管理制度等。用無菌注射器抽取10ml含相應中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2小時內(nèi)檢測。四、器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌，或者選用符合本規(guī)范第十二條第五款規(guī)定的適用于耳鼻喉科腔鏡消毒的消毒劑、消毒器械進行滅菌，具體操作方法遵照使用說明?！? 三、清洗（一）多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面。三、凡進入呼吸道等與粘膜接觸的耳鼻喉科腔鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、等，應當按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行高水平消毒。以下是詳細內(nèi)容：耳鼻喉科腔鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，湖南省耳鼻喉科腔鏡質(zhì)量控制中心根據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》制定耳鼻喉科腔鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范。備好監(jiān)視器、冷光源、攝像機、電刀機，并檢查其功能是否完好，吸引器的連接管道是否完好，吸引壓力是否合適。手術(shù)結(jié)束前，與巡回護士共同清點縫針、紗布，對數(shù)后方可關閉切口。（4）室內(nèi)地面、物品、墻壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒劑拖擦，污物桶內(nèi)均按1：100比例放置84消毒液進行處理。（二）器械清洗滅菌管理要求設置專門的腔鏡器械清洗間，專人清洗，專人管理，責任到人。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。（三）堅持手術(shù)、病理追蹤制度與隨訪復診制度，提高臨床診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實可靠。有符合要求的診療室、手術(shù)室和手術(shù)器械消毒間；（1）診療室凈使用面積不得少于15平方米，至少配備有符合國家要求的成套耳鼻喉科腔鏡設備1套，配有診療床、吸引器、治療車等基本設施，還應配備緊急氣管插管和心肺復蘇所需的基本器材和藥品。二、基本執(zhí)業(yè)要求（一）具備開展耳鼻喉科腔鏡診療技術(shù)條件的醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員所開展的耳鼻喉科腔鏡診療項目，應嚴格遵循湖南省衛(wèi)生廳2005年10月13日下發(fā)的《湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限規(guī)范》。診療室臺面和地面均要求用消毒劑擦拭。清洗在非限制區(qū)進行。（三）耳鼻喉科腔鏡手術(shù)后終末消毒處理非感染耳鼻喉科腔鏡手術(shù)的術(shù)后處理（1）使用過的布類送洗衣房集中處理（2）使用過的器械先用流動水清洗，然后使用多酶洗液按說明的濃度和時間浸泡，再用流動水沖洗或用超聲清洗裝置清洗去污，然后打包送高壓滅菌。與巡回護士共同清點器械、敷料、縫針等物品，整理好器械臺，按手術(shù)需要原則安排好擺放順序。核對床號、姓名、性別、年齡、住院號，檢查患者術(shù)前醫(yī)囑是否執(zhí)行。1手術(shù)結(jié)束前與洗手護士核對縫針、紗布數(shù)目，確認無誤后方可縫皮。第七條 工作人員清洗消毒耳鼻喉科腔鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。（二）將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。第八條 軟式耳鼻喉科腔鏡消毒后，應當按照以下方法、步驟進行沖洗和干燥：一、耳鼻喉科腔鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應當更換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。二、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L過氧乙酸擦拭。第四條 滅菌后的耳鼻喉科腔鏡及附件應當按照無菌物品儲存要求進行儲存。三、設備要求 診斷監(jiān)測設備要求： (1) 必備設備：計算機輔助X線斷層掃描（CT），病理切片設備，多普勒超聲診斷設備 (2) 其他：核磁共振成像系統(tǒng)（MRI），視力視野檢測設備 手術(shù)設備要求：（1）必備設備：鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)專用器械、冷光源、成套鼻竇內(nèi)窺鏡腔鏡手術(shù)設備1套，包括攝像頭、高清晰監(jiān)視器、全套鼻竇內(nèi)窺鏡（2）其他設備：微型電動吸切器、顱底手術(shù)一些特殊器械等四、手術(shù)人員要求所有技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊的在編或正式聘用人員。6. 鼻腔或鼻竇良性腫瘤。、70176。7. 鼻腔填塞Wigand 術(shù)式的流程：1. 切除中鼻甲中后端，暴露蝶竇前壁區(qū)域。表現(xiàn)：眼瞼腫脹，皮下捻發(fā)感。，有視神經(jīng)減壓手術(shù)經(jīng)驗者。術(shù)中正確辯認視神經(jīng)管與頸內(nèi)動脈是防止該并發(fā)癥的關鍵。2． 電鉆。2． 術(shù)后2天抽鼻腔凡士林紗條，碘仿紗條可放置710天。手術(shù)主刀醫(yī)師資格1. 經(jīng)過正規(guī)住院醫(yī)師培訓的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師。2. 鼻中隔血腫和膿腫：若手術(shù)過程中未妥善止血，或因鼻腔填塞不夠妥貼等原因，致手術(shù)腔內(nèi)仍有積血，可形成中隔血腫。手術(shù)操作流程：1. 在中鼻甲前端附著處，以鉤突為后界，切置骨面，分離局部粘膜并去除，暴露上頜骨額突及淚骨前部。2. 參加過正規(guī)鼻內(nèi)窺手術(shù)的培訓。，如漏孔較大，可取大腿外側(cè)闊筋膜。 傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)5年以上經(jīng)驗，并具有鞍區(qū)腫瘤切除的經(jīng)驗者。8. 將蝶竇粘膜復位，填塞氯霉素明膠海綿，填塞碘仿紗條。禁忌癥 ：嚴重的心腦血管疾病，未控制的糖尿病、顱內(nèi)感染、嚴重營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)。如果翼管暴露困難，則磨去部分蝶腭孔的前沿和下沿。（2）應有設備：能在纖維鼻咽喉鏡或電子鏡下操作和治療用的激光、和\或等離子、和\或微波治療儀器設備。術(shù)前準備:1． 術(shù)前教育，包括麻醉的選擇，手術(shù)方法的介紹，術(shù)后禁聲的必要性。二、設施要求 有正規(guī)的、符合要求的內(nèi)鏡手術(shù)室，配備氧氣、負壓吸引等設備； 有符合要求的內(nèi)鏡器械消毒設施；。顯微喉鏡或喉內(nèi)鏡下喉部病變（包括良性腫瘤）切除術(shù)適應癥：1. 喉腔病變活體組織檢查。5 在直視下使用激光或等離子刀、結(jié)合一些合適的手術(shù)鉗剪等切取病變，對于良性病變，注意勿損傷聲帶肌層。（2）手術(shù)護士：2名以上技術(shù)熟練、經(jīng)耳鼻咽喉科專業(yè)知識培訓的手術(shù)護士；（3）麻醉人員：2名以上熟悉耳鼻咽喉醫(yī)生組成的手術(shù)麻醉組，其中主治醫(yī)師職稱1名以上。術(shù)后處理1．術(shù)后應用抗生素防止感染。（3）、用細探針作成小棉簽，蘸以50%三氯醋或30%硝酸銀酸液，細心地涂抹在穿孔邊緣，～1．0mm的白色燒灼圈，目的是去除穿孔邊緣處的上皮和疤痕，促使鼓膜再生。（5）、將移植片平整的貼在殘余鼓膜的內(nèi)側(cè)面，移植片應有足夠的邊緣，并使之與植床緊密貼合。五、綜合技術(shù)要求 手術(shù)實施單位有較強硬質(zhì)支氣管鏡工作基礎； 每年必須成功完成30例以上硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)治療，復發(fā)率小于20％。麻醉選擇全麻或者局部麻醉術(shù)前準備支氣管鏡檢查前，除作常規(guī)體格檢查外，還應作口腔、間接喉鏡及胸部X線檢查，充分了。（1）手術(shù)醫(yī)生：具有耳鼻喉科專業(yè)主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務，并有3年以上耳鼻喉科專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗；經(jīng)過省級衛(wèi)生部門認可的三甲醫(yī)院耳鼻喉科腔鏡治療相關專業(yè)不少于36個月的系統(tǒng)培訓并考試、考核合格；在三甲醫(yī)院耳鼻喉科腔鏡治療相關專業(yè)完成培訓后1年內(nèi)，在上級醫(yī)師指導下繼續(xù)在符合開展條件的醫(yī)療機構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓期間要求相同的病例數(shù)；或經(jīng)2名具有耳鼻喉科腔鏡治療技術(shù)資質(zhì)、具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師推薦，認定具有耳鼻喉科腔鏡手術(shù)資質(zhì)；在境外接受耳鼻喉科腔鏡治療系統(tǒng)培訓3個月或3個月以上的醫(yī)師，具有培訓機構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關考試、考核，可從事耳鼻喉科腔鏡治療工作。（3）、用鉤針將穿孔邊緣一圈切除。（1）、將浸有2%丁卡因溶液的棉片貼于殘存的鼓膜表面15～20min 。3． 吸引管吸取鼓室積液。三、設備要求 診斷監(jiān)測設備要求： (1)必備設備：計算機輔助X線斷層掃描（CT），病理切片設備，多普勒超聲診斷設備 (2)應有設備： 手術(shù)設備要求：（1）必備設備：耳內(nèi)鏡手術(shù)專用器械、冷光源、成套耳內(nèi)鏡腔鏡手術(shù)設備1套，包括攝像頭、高清晰監(jiān)視器、全套耳內(nèi)鏡（2）應有設備：耳顯微手術(shù)成套器械四、手術(shù)人員要求所有技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊的在編或正式聘用人員。2 使用消毒好的支撐喉鏡連接各項設備，準備好顯微鏡或喉內(nèi)鏡，并連接視頻設備，調(diào)整好圖象3 用支撐喉鏡暴露好喉部，并用支撐架固定。（4）鼻內(nèi)窺鏡消毒、清洗管理制。為了確保檢查和手術(shù)的準確性，減少醫(yī)療風險，避免交叉感染，特制定纖維鼻咽喉鏡質(zhì)量控制標準。麻醉選擇：表面麻醉：丁卡因或利多卡因比較常用。3．配備至少１張檢查床，必要的急救藥品箱。2． ，近鼻中隔作弧形切口，深到骨膜，切口長達1cm..3． 先向前方剝離，目的是為確認蝶腭孔的后緣。2. 過敏性鼻炎經(jīng)藥物治療無效時，癥狀頑固，嚴重影響學習，工作和生活。6. 消毒硬腦膜，試行穿刺后，銳利的鐮形刀(鉤突刀)十字形切開硬腦膜，其大小根據(jù)瘤體的大小而定。5. 廣泛的(C、D級)腫瘤。用刮匙或電動微型清創(chuàng)器將局部粘膜清理干凈，暴露漏孔周圍骨質(zhì)，其范圍要超過漏孔23厘米。2. 較大面積的硬腦膜缺損，一般認為應不超過1厘米1厘米。(具備電鉆功能)。5天后拆除縫線。鼻竇內(nèi)窺鏡及常規(guī)鼻中隔手術(shù)器械。術(shù)后處理1． 運用大劑量抗生素抗感染，防止顱內(nèi)感染；有顱底硬腦膜缺損進行修復的，脫水降顱壓，防腦水腫治療。4． 術(shù)后第3天取出鼻內(nèi)及竇內(nèi)紗條。手術(shù)醫(yī)師資格要求。防治：①同眶紙板損傷；②突眼輕、無視物模糊—嚴密觀察；③有視力變化者—盡早行眶減壓術(shù)。5. 經(jīng)蝶竇自然孔或經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇。手術(shù)器械要求1. 全套鼻竇內(nèi)窺鏡：包括0176。4. 妨礙中鼻道通氣引流的阻塞性病變。手術(shù)室單位的凈使用面積不得少于20平方米。第三條 采用化學消毒劑浸泡消毒的硬式耳鼻喉科腔鏡，消毒后應當用流動水沖洗干凈，再用無菌紗布擦干。儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。第六條 當日不再繼續(xù)使用的耳鼻喉科腔鏡等需要消毒的采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。第二章 軟式耳鼻喉科腔鏡的清洗與消毒第一條 軟式耳鼻喉科腔鏡使用后應當立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復送氣與送水至少10秒鐘，取下耳鼻喉科腔鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。第五條 不同部位耳鼻喉科腔鏡的診療工作應當分室進行；不同部位耳鼻喉科腔鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。1密切注意手術(shù)進程，緊密主動配合手術(shù)，根據(jù)手術(shù)需要及時添加無菌物品，需點數(shù)的無菌物品添加后應及時記錄在手術(shù)護理記錄單上。（五）耳鼻喉科腔鏡鏡手術(shù)巡回護士工作要求手術(shù)前一日需訪視病人,了解患者病情、術(shù)中要求及特殊準備。打開無菌包，準備手術(shù)所需的一次性無菌物品。儲存無菌器械時要嚴格按原則進行，存放滅菌腔鏡器械的無菌間應清潔干燥、無塵。乙肝及HIV陽性患者手術(shù)后器械和腔鏡應嚴格按要求處理，并記錄在案。被取消資格的醫(yī)院在改善相應條件后，可重新申報資格。（2）必須具有耳鼻喉科專業(yè)主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格；（3）在經(jīng)過省級衛(wèi)生部門認可的三甲醫(yī)院耳鼻喉科