【正文】 及時糾正疏漏，杜絕差錯隱患，保障安全?！　「倪M措施：⑴在醫(yī)院感染方面接受醫(yī)院感染辦公室的管理和監(jiān)督，制定專門制度，填寫質(zhì)量記錄（病歷、山東省法定傳染病報告登記表等）?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　⑴建立介入診療器材登記制度并嚴格執(zhí)行?！　「倪M措施：　　⑴進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。　　病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實18項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)，同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度?！　「倪M措施：?。?）嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全?！「倪M措施：?。?）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實?！「倪M措施：?。?）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題?！　、菄栏駡?zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄?！　、漆t(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)?！　、遣粩嗤晟普{(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標?！　、敲吭抡匍_質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　、瓢才艑Ｈ素撠煴９懿±砬衅?、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細填寫；醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室?！　、羌訌姽ぷ魅藛T服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門的服務(wù)滿意度不斷提高?！　、杀M量杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告?！　、情_展新項目要有審批程序和記錄?！　、视型晟频囊?guī)章制度及質(zhì)量保證體系?！　z查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報?！　、枪ぷ魅藛T須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護理時戴口罩?！　】己朔椒ǎ撼椴檫\行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。　　考核方法及改進措施：　?、磐晟浦匕Y醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔任臨床護理工作兩年以上）；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。　　檢查標準4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作?！　「倪M措施：　?、偶訌妭魅静》乐沃R和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。⑶門診質(zhì)控組織的活動記錄。　　檢查標準2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度。檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。㈡ 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。檢查標準6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。　　一、實施依據(jù)　　《三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則（2011年版）》　　《“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》　　《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動工作任務(wù)分解量化指標》、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局醫(yī)政管理相關(guān)文件要求 二、總體要求　?、?健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十八項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作?？己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。　　檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。　　檢查標準5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！　、歉鶕?jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要?！　、羌痹\科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥85%?！　、窃谑中g(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。　?、萍訌娢Ｖ鼗颊吖芾碇贫鹊膶W(xué)習和落實。　　考核方法及改進措施：　?、鸥腥拘约膊】频牟季帧⒃O(shè)施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件?！　、蓹z查可疑烈性傳染病患者后，更換隔離衣和床單?！　「倪M措施：　?、哦ㄆ诮M織學(xué)習和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范?！　】己朔椒案倪M措施：　?、艑嶒炇也季趾侠?，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確?！　、嵌ㄆ谙蚺R床提供抗菌藥物使用信息。不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。標本處理符合院內(nèi)感染?！　z查標準3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。　?、羌訌娪跋駥I(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全?！　「倪M措施：　?、砰T診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施?！　、七M一步加強抗菌藥物使用管理，通過新系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。　?、膳R床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄?！　、燃訌娝幨鹿ぷ魅藛T質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象?！。?）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓(xùn)考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。　檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。　 （十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標準1：根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。　　檢查標準5：落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。　　檢查標準8：醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度?！　】己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。　　建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量與安全管理委員會，各職能部門在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。⑶每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次?！　「倪M措施：　　⑴健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮！　z查標準5：透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標?！z查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（十六）新生兒病室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進　檢查標準1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；　考核方法改進措施：　（1）加強新生兒病房能力建設(shè)，按照新生兒病室的設(shè)置要求，建立隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴格管理。配置血液凈化中心醫(yī)生、護士、技師；配置普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、治療室、水處理間、工作人員更衣室、接診區(qū)、候診室、醫(yī)務(wù)人員辦公室、污物處理室、儲存室、配液室等?！　「倪M措施：　　⑴嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南?！　、平槿牍ぷ魇壹夹g(shù)人員需經(jīng)過 DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、影像刻錄的操作，做到專人負責機器的維護和保養(yǎng)。但報告的范圍、時限、級別不甚清晰、處理流程及責任明確不夠?！　、顷P(guān)鍵環(huán)節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)科病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對、手術(shù)按時開臺、病理標本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等?！　】己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查?！　z查標準9：對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓(xùn)。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗?！。?）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。（3）嚴把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。　?、羌訌娝幨氯藛T服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。　?、歉鶕?jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。　　檢查標準5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作?！　、首龊弥苊馨才?，保障藥房24小時服務(wù)?！　、敲堪肽暾匍_一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　、让刻炜浦魅沃苯又鞒諧T、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片?！　「倪M措施：　?、趴浦魅味ㄆ趶馁|(zhì)管辦的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。　?、瓤剖屹|(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。　?、茋栏駡?zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。　　考核方法：查看培訓(xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制?！　、遂o脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況?！　】己朔椒案倪M措施：　?、偶訌妼剖覇T工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。　?、藗魅静∫坏┟鞔_診斷，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院?！　「倪M措施：　?、沤魅静》乐喂ぷ鹘M織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。　　改進措施：　?、艊栏駡?zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥醫(yī)學(xué)科的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案?！　、浦匕Y監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度?！　z查標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?！　】己朔椒ǎ簩嵉夭榭醇本仍O(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。　　改進措施：　?、磐貙掗T診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。　?、峭晟坪凸井斎臻T診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。考查主要指標：⑴所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；　?、崎T診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；　　⑶生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟南市第四人民醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄?！　、?充分學(xué)習、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。建立執(zhí)