【正文】 通過(guò)開展用藥差錯(cuò)識(shí)別和防范相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，尤其是對(duì)新員工培訓(xùn)格外重要。 同時(shí)調(diào)配多例患者處方 為節(jié)省調(diào)劑時(shí)間，工作中常有同時(shí)調(diào)配多例患者處方的情況，導(dǎo)致品種及數(shù)量錯(cuò)誤。初級(jí)職稱者發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)與引起差錯(cuò)之比為1：，中級(jí)藥師為1：。 intermediate grade found errors in 30 cases, % 。結(jié)果 出現(xiàn)差錯(cuò)例數(shù)最高項(xiàng)目為藥物品種差錯(cuò)，共13例，%。但是，由于用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致對(duì)患者的損傷也恰好發(fā)生在用藥治療時(shí)，這些醫(yī)源性傷害不僅使患者遭受損傷，還會(huì)使醫(yī)療單位失去信譽(yù)，產(chǎn)生不利的后果，更不幸的是還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病或死亡。數(shù)量差錯(cuò)7例，%。主要表現(xiàn)為：沒(méi)有認(rèn)真查對(duì)患者姓名、床號(hào)致發(fā)錯(cuò)藥或漏給藥；給藥途徑錯(cuò)誤；藥物劑量執(zhí)行錯(cuò)誤，化療前口服地塞米松20mg,，誤算為4片，導(dǎo)致患者化療延遲一天；對(duì)新藥配伍禁忌不了解，造成藥物浪費(fèi)，如將復(fù)合輔酶加入脂溶水溶性維生素瓶中，脂溶水溶性維生素加入到復(fù)合輔酶瓶中，護(hù)士給患者換藥時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成不良后果；1例用藥差錯(cuò)是由于醫(yī)師在藥物治療前沒(méi)有詢問(wèn)過(guò)敏史導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。需記錄事實(shí)內(nèi)容，包括發(fā)生了什么、在哪里發(fā)生、為什么會(huì)發(fā)生、怎樣發(fā)生和誰(shuí)是相關(guān)人員等。高危藥品的標(biāo)識(shí)、儲(chǔ)存、管理、登記、使用等各涉藥環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)質(zhì)控管理，做到制度化、規(guī)范化、流程化、標(biāo)準(zhǔn)化。3 討論3．1 差錯(cuò)原因分析 ，％；％，％。1．2 方法將差錯(cuò)報(bào)告中各項(xiàng)記錄錄入Excel表格，按差錯(cuò)內(nèi)容、引發(fā)差錯(cuò)的原因、引發(fā)和發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的人員、差錯(cuò)后果及嚴(yán)重程度分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)論 建設(shè)非懲罰性安全用藥文化，通過(guò)更新系統(tǒng)、規(guī)范藥品擺放、優(yōu)化工作規(guī)范和流程、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、教育培訓(xùn)，及時(shí)分析用藥差錯(cuò)的根源并采取措施降低用藥風(fēng)險(xiǎn)非常必要。按差錯(cuò)后果或嚴(yán)重程度分類，尚未出現(xiàn)錯(cuò)誤55例，%；出現(xiàn)錯(cuò)誤，但未造成傷害5例，％；出現(xiàn)錯(cuò)誤并造成傷害2例，%；未發(fā)生致死性錯(cuò)誤。1資料與方法1．1 資料來(lái)源收集2012年1月至2013年4月我院62份用藥錯(cuò)誤報(bào)告，對(duì)所收集的用藥差錯(cuò)的原因分類匯總，分析成因，提出對(duì)策。表1用藥差錯(cuò)類型統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)類別差錯(cuò)例數(shù)構(gòu)成比醫(yī)師處方差錯(cuò)執(zhí)行1%藥物品種差錯(cuò)13%劑量差錯(cuò)12%劑型差錯(cuò)10%數(shù)量差錯(cuò)7%包裝相似差錯(cuò)10%錯(cuò)發(fā)患者9%表2引起用藥差錯(cuò)因素分析引發(fā)差錯(cuò)原因例數(shù)構(gòu)成比藥名相似18%外觀相似10%一品雙規(guī)9%位置鄰近6%漏發(fā)藥品4%錯(cuò)發(fā)對(duì)象9