【正文】 （2）老年患者安全目標事實范的范圍為所有年齡大于65歲的老年人，靜脈輸液治療醫(yī)療安全實施范圍所有實施靜脈輸液的科室。主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。（五）已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療缺陷管理若干規(guī)定》（試行）執(zhí)行。負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。正確實施按摩（壓瘡的預防詳見《護理常規(guī)》中護理操作規(guī)程《褥瘡的預防、護理》章節(jié)）。2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護士長；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。四、危險因素易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。1一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設置，知道如何得到援助。同時，臨床實驗室也有責任和義務幫助和培訓護士如何正確留取標本。九、加強檢驗標本質(zhì)量控制，嚴格按照標本質(zhì)量控制標準，檢驗、護理人員及時向患者告知檢驗前準備、標本采集注意事項。各病區(qū)指定一名住院醫(yī)師和護士長兼任藥品不良反應聯(lián)絡員，負責收集本病區(qū)的藥品不良反應報告表，并定期匯總到藥學部。選擇質(zhì)量保證的輸液器具目前臨床都使用帶有終端濾器的一次性輸液器，但各廠家一次性輸液器的終端濾器質(zhì)量參差不齊。給老年人及嬰幼兒輸液亦必須減慢速度。補液擺后，配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。藥房人員每月不定期下病區(qū)抽查藥品管理情況，對于存在問題及時反饋給相應部門，做到層層把關。目標五：提高用藥安全。負責醫(yī)院廢物分類管理的責任人為臨床科室護士長或醫(yī)技科室主任。六、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。I類和II類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。五、麻醉之前手術醫(yī)生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”再次的確認。五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。搶救結(jié)束應請醫(yī)生及時書面補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥。 手術前，必須檢查姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術病人在轉(zhuǎn)運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1）手術病人進入手術室前，由病房護士給患者使用“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術室護士交接并填寫病房與手術室對接單，無誤后方可進入手術室。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。（8）導管室與病房轉(zhuǎn)接病人：由醫(yī)務人員護送，保證搬運安全；導管室護士認真交接，內(nèi)容包括：病人自然情況、術式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，填寫導管室與病房病人對接記錄單。正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或點電話知的醫(yī)囑。 三、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。二．醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手：（1） 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（2） 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3） 穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4） 進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。二、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。傳染病人或疑似病人的生活廢物。醫(yī)療廢物存放在專用房內(nèi)，時間不得超過48小時，禁止醫(yī)療廢物露天存放。進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預防輸液反應。白班→夜班進行循環(huán)交接。與軟包裝溶液檢查法類似。這些病人雖然皮內(nèi)試驗為陰性，但可在輸入一定量的藥液后發(fā)生過敏反應，故需要密切觀察。 五、輸液反應處理靜脈輸液時盡量減少藥物配伍品種多種藥物配伍易造成微粒、熱原迭加而超標引起輸液反應，由于中草藥注射劑既易帶入微粒，又易與其它藥物發(fā)生反應，因此使用中草藥注射劑時盡量不要與其它藥物配伍。積極開展藥品不良反應報告和監(jiān)測的宣傳、教育和培訓工作，使廣大醫(yī)務人員充分認識到藥品不良反應是關系到廣大患者的用藥安全的重要問題，及時收集并反饋藥品不良反應,對進一步提高用藥安全，指導臨床合理用藥，保護患者利益具有極為重要的作用。三、檢驗中心主任負責，由檢驗中心醫(yī)療安全管理小組、質(zhì)量管理小組定期檢查、督促，監(jiān)控。對“危急值”處理的過程要在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。1注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設防滑標記。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。六、壓瘡傷口評估評估內(nèi)容：傷口大?。海ㄩL寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。如遇節(jié)假日，則報至夜查房護士長處。追訪時應做到：評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。（2）炎性浸潤期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。補充：凡預計手術超過四小時以上的，默認為壓瘡風險預警。3形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。當事科室需在2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)務科。為此，我院制定以下規(guī)定：（一）對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。檢查總結(jié)階段：（12月）對落實“患者安全”進行認真總結(jié)，并將書面材料報醫(yī)務科，針對今年的改正情況擰定明年的相關改正計劃。護士在進行護理和心理服務時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任，鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務理念。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務部門、護理部或質(zhì)量控制科報告。保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。有鼓勵醫(yī)務人員報告的機制。如未填報《壓瘡發(fā)生／高危預警傳報表》均視為未進行有效預防。一些中藥制劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。統(tǒng)計和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。難免壓瘡院內(nèi)發(fā)生的壓瘡二、壓瘡預防、預報流程及職責護士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應仔細交接和認真評估患者皮膚情況。淺度潰瘍期表皮水泡逐漸擴大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。責任護士或夜班護士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進行評估，在床頭卡上掛防跌倒、墜床標志。 目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。在上述方面都正常或無誤的情況下，立即報告相應科室臨床護理部并要求接電話人復述一遍，以減少信息傳遞錯誤，同時向臨床了解患者情況，發(fā)出報告并在報告單上注明“已復查”。臨床實驗室危急值報告制度為準確及時地向臨床報告檢驗危急值，規(guī)范完善危急值報告程序，使臨床及時采取有效的干預措施，特制定本規(guī)范：一、由醫(yī)院醫(yī)務科科長、護理部主任、檢驗中心主任負責，會同相關科室主任、護士長共同確定本院危急項目、危急值以及危急值報告流程。選擇適宜的稀釋劑和輸注速度最好選用藥品說明書上的稀釋劑，選用輸注速度則應考慮病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)。因此如果觀察到輸液外滲應及時對癥處理，如局部濕敷硫酸鎂等。四、輸液反應觀察觀察有無藥物的過敏反應 凡是輸液所需使用的藥物，對于易過敏者都應在輸液前做皮內(nèi)敏感試驗，只有無過敏反應時才能進行輸液。（2）瓶裝溶液檢查方法如已過期則不可重新消毒再使用。（六）備用藥品的交接建立“藥品基數(shù)交接記錄單”。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。生活廢物由專人負責運送到指定生活垃圾場填埋。一、醫(yī)療廢棄物的分類使用后的一次性輸液管、注射器。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。制定并落實醫(yī)護人員手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術后的廢棄物當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。四、醫(yī)師獲取“危急值”報告后，及時報告上級醫(yī)師，并積極對患者進行有效救治。收報告時，查對科別，病房。（6）病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接病人：病房護士認真交接，內(nèi)容包括：病人一般資料、子宮收縮情況、會陰準備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產(chǎn)房病人對接記錄單，無誤后方可離開。成立實施安全管理工作領導小組，成員組成如下：組 長：汪 斌副組長：陳自力、彭清、代秀英成 員：彭增富、高興福、劉萍、鄧承、馬龍興、劉湟清、方志紅、邱彬、韓宜、鄭國清、宋玉娟、邱霞、劉世林、李紅霞、劉祖琴、葉萬華、陳忠國三、具體目標（一）、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；（二）、保證用藥的安全；（三）、建立與完善在特殊下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行囑；（四）、建立臨床實驗室“危機值”報告制度；（五）、嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生；（六）、清潔的醫(yī)療，符合醫(yī)院感染控制的基本要求；（七）、防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生；（八）、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生；（九）、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；（十）、鼓勵患者參與醫(yī)療安全；四、主要措施目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。急診、病房、產(chǎn)房、手術室、ICU之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1）急診科重危病人轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務人員護送，確保搬運安全；出示病人在急診就診的復寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內(nèi)容包括病人一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重病人轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。三、藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將予嚴肅處理。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。六、手術者切皮前：由手術室巡回護士，提請實行手術“暫停”程序，由手術者、麻醉師、巡回護士、病人（清醒的病人）進行四方核對，確認無誤后方可手術。III類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室潔凈區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。八、無菌物品存放柜保持清潔，除治療室進行空氣消毒時可以打開柜門，其他時間應保持關閉狀態(tài)。生活廢物裝入黑色廢物袋內(nèi)，醫(yī)療廢物第9條裝入黃色廢物袋內(nèi)。病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。對于效期＜6月且科內(nèi)使用量少的藥品，及時提醒更換。臨床藥師定期對醫(yī)護人員進行安全輸液相關知識的培訓：著重在靜脈輸液相關基礎知識；靜脈治療前的八項評估；各種藥物的PH值、滲透壓及對血管的刺激；各種藥物溶媒的選擇；常見的藥物配伍禁忌；輸液反應的觀察及處理等。為了避免出錯，我們規(guī)范了檢查溶液的流程。這在控制急性腦水腫病人時應用較多。輸液器具貯存不宜過久，同一個批號盡量在短期內(nèi)使用。醫(yī)療質(zhì)量管理科負責檢查落實情況，對漏報或隱匿不報的科室，扣除相應科室醫(yī)療質(zhì)量分2分。為準確及時地向臨床報告危急值，完善危急值報告程序，使臨床及時采取有效的干預措施，特制定本規(guī)范：