【正文】 劑量 Rx 成人：若同時(shí)與酶誘導(dǎo)性 AEDs（ PHT,CBZ,苯巴比妥）使用，起始劑量為 50mg PO qd 2周，然后為 50mg BID 2 周 ,然后↑ 100mg/d 每周，直到達(dá)到通常的維持劑量 200700mg/d（分為 2次服用）。已知的副作用發(fā)生率很低。劑型：僅為口服；片劑 ，1mg， 2mg。每 2周增加 600mg 直到常規(guī)劑量 1600－ 3600mg/d(最大值： 45mg/kg/d)。劑型（僅為口服）： 20 片裝，每片 50mg， 250mg；懸液 250mg/5ml。 劑量 PO， IV，或 IM的劑量均相同。若每日所需劑量大于 250mg,則需分次服用?？诜乙何蛰^穩(wěn)定，但不應(yīng)與其他液體藥物同時(shí)服用，因其可能導(dǎo)致沉淀，生成橡膠似的橙色塊狀物。在癲癇持續(xù)狀態(tài)處于發(fā)展過程中時(shí)可經(jīng)靜脈給藥。產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)明的是苯妥英的等價(jià)物（ PE）。不應(yīng)肌注給藥（可導(dǎo)致吸收不可靠，結(jié)晶和消毒后膿腫）。原則：當(dāng) GGT 大于正常值 2 倍時(shí)需停用 AEDs。置胃管，經(jīng)胃管負(fù)荷劑量為 20mg/kg。 勞拉西泮 非 FDA 批準(zhǔn)的抗癲癇藥 物（可能仍作為“ off label”適應(yīng)癥）。苯妥英的最大給藥速度50mg/min(磷苯妥英的最大給藥速度為 150mgPE/min).兒童： 20mg/kg， 給藥速度 1－ 3mg/kg/min。 苯妥英 ? 若尚未使用苯妥英，則用量為 1200mg ? 若已使用苯妥英，則用量為 500mg （＜ 100mg/min)直至癲癇停止。 ? 若考慮存在 CNS 感染，如果沒有禁忌癥，應(yīng)行腰穿檢查腦脊液（尤其是發(fā)熱的兒童）。近期死亡率： 1012%(僅有 2%的死亡原因與 SE或其并發(fā)癥直接相關(guān)；其余則與導(dǎo)致 SE的潛在過程相關(guān) )。 癲癇狀態(tài)的類型 47。 重復(fù)的癲癇發(fā)作常伴有 HSP 升高幅度的進(jìn)行性減小 38，而失神小發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)（無論是痙攣性還是失神發(fā)作） 39 后并無 HSP 升高。 NES 的危險(xiǎn)在于患者最終可能不必服用抗癲癇藥物，而此類藥物對(duì)可能加重某些 NES。在解毒過程中使用的甲氨二氮草（ Librium）或其他 苯并二氮卓類可減少 酒精停用性癲癇的危險(xiǎn) 28（見 594 頁）。若不能耐受苯妥 英可更換為苯巴比妥。 治療 一項(xiàng)前瞻性雙盲研究表明，對(duì)外傷后癲癇的高危人群（包括穿 通傷）在 24 小時(shí)內(nèi)給予 20mg／ kg的苯妥英并維持較高的治療水平可降低 73％的早期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)病率。預(yù)防性使用抗癲癇藥不能降低創(chuàng)傷后晚期癲癇的發(fā)生率。若每一項(xiàng)均已排除，則應(yīng)行 MRI 檢查。 ，包括： ：見 259 頁。 4． 感染：系統(tǒng)性 (發(fā)熱性癲癇，見 262 頁 )，中樞神經(jīng)感染 …… 5． 代謝紊亂：電解質(zhì)失衡（尤其是重度低血糖）， pH 值紊亂（尤其是堿中毒），藥物 ……（見下）。經(jīng)常發(fā)展為張力性癲癇發(fā)作伴智力障礙。 2． 全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作。意識(shí)障礙，伴或不伴輕微的運(yùn)動(dòng)功能受累（發(fā)作續(xù) 7 秒以上者常伴有自動(dòng)癥）。 1．簡單的局限性進(jìn)展為全身性。 2． 部分性（舊稱局限性）發(fā)作：發(fā)病涉及單 側(cè)半球。10．癲癇發(fā)作 10． 1 癲癇發(fā)作分類 癲癇發(fā)作的定義：一種腦神經(jīng)元異常的發(fā)作性放電，其結(jié)果導(dǎo)致感覺功能，運(yùn)動(dòng)功能，行為或意識(shí)的改變。約占癲癇發(fā)作總數(shù)的 57％。 2．復(fù)雜的局限性進(jìn)展為全身性。無發(fā)作后融合。 3． 失神。發(fā)作形式多樣，藥物難以控制，發(fā)作次數(shù)可達(dá) 50 次／天。 6． 頭部創(chuàng)傷：閉合性顱腦損傷，穿透性損傷（見 258 頁）。 ：見 596 頁。若仍未有陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)于 6個(gè)月后、 1 或 2 年重復(fù)行 CT或 MRI 檢查以除外初始檢查中尚不明顯的腦腫瘤。 而 1 周后繼續(xù)用藥并無益處（基于治療的目的） 22。 中斷抗癲癇藥的使用 1. 在 1 周的治療后逐漸減藥，除非有下列情況： 。 評(píng)估 下列病人應(yīng)行頭 CT檢查，并收入院做進(jìn)一步評(píng)估，同時(shí)觀察癲癇及譫妄的發(fā)生： 。NES 可能的病因見表 10－ 3。癲癇發(fā)作 若引起顳葉中央的廣泛、劇烈、高頻放電，HSP 會(huì)升高 2 倍以上。 ● 全面性癲癇狀態(tài) ：全面驚厥性強(qiáng)直－痙攣發(fā)作癲癇狀態(tài)（ SE）是最常見的類型 48，為醫(yī)療急癥。兒童（≈ 6％ 49）、服用低于治療劑量的 AED 的癲癇患者及無原因發(fā)作 SE 的患者的死亡率最低 50。SE 之后（發(fā)作后腦脊液細(xì)胞異常增多）白細(xì)胞腦脊液細(xì)胞異常增多可達(dá) 80X106。劑量最高可達(dá)1400mg,注意監(jiān)測血壓。 PHT，而已知近期藥物濃度，則有如下規(guī)律：對(duì)成人給予 mg/kg 可提高約 1μ g/ml 的藥物濃度。在苯并二氮卓類中，勞拉西泮（ LZP）常被選用（安定（ DZP）在脂肪組織中快速重分布 58，癲癇可在 20－ 30 內(nèi)復(fù)發(fā)），但引起較長時(shí)間的鎮(zhèn)靜作用。維持劑量為 40mg/kg，分次服用（見 271 頁）。 抗驚厥藥個(gè)論 苯妥英（ PHT）（大侖?。? 藥物資料 適應(yīng)癥 GTC， S/C－ P，偶用于 ABS 藥代動(dòng)力學(xué) 藥代動(dòng)力學(xué)很復(fù)雜：低濃度時(shí)，動(dòng)力學(xué)為一級(jí)（藥物清除率與 濃度成正比），在將近治療濃度時(shí)代謝飽和導(dǎo)致零級(jí)代謝動(dòng)力學(xué)（藥物清楚率恒定）。靜脈給藥時(shí)速度宜慢，以減少心率不齊及低血壓。兒童的安全劑量尚未有定值。 劑量： Rx：經(jīng)口途徑：成人用藥濃度： 600－ 2020mg/d。 藥物代謝動(dòng) 力學(xué) t1/2 tpeak tss tD/C 治療劑量 (半衰期 ) (血清濃度峰值 ) (穩(wěn)定狀態(tài) ) (停藥 ) （μ g/ml） ※ 單一劑量： 20－ 55hrs 4－ 24hrs 長達(dá) 10 天 4 周 6－ 12 長期治療后： 10－ 30hrs (成人 ) 8－ 20hrs（兒童） ※ 可能導(dǎo)致誤解。劑型（僅為口服藥）： 250mg 的膠囊， 250mg/5ml 的糖漿， Depakote(腸衣包裹 )片： 125， 250 及 500mg。 MDF＝ qd74， 75。 藥物代謝動(dòng)力學(xué)： 代謝產(chǎn)物包括苯基乙基丙二酰胺（ PEMA）和苯巴比妥。若出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，可減慢增加藥量的幅度，和／或減少其他 AEDs 的藥量。 藥物代謝動(dòng)力學(xué)： t1/2 tpeak tss 治療劑量 (半衰期 ) (血清濃度峰值 ) 穩(wěn)定狀態(tài)） μ g/ml 2060hrs 13hrs 長達(dá) 14 天 ※ 注意：停藥性癲癇很常見，見上文注意事項(xiàng)。無藥物間相互作用（可能與該藥為腎臟排泄有關(guān)）。若患者僅服用丙戊酸（ VA），則維持劑量為 100200mg/d（分為 2 次服用），并將 VA的濃度在開始服用拉莫三嗪的頭幾周內(nèi)降低 25％。 副作用包括：嗜睡，皮疹（通常在用藥 2 周后開始，可能非常嚴(yán)重并有潛在的致命危險(xiǎn)，包括 StevensJohnson 綜合癥，（更多是與丙戊酸鹽同時(shí)使用時(shí)出現(xiàn)），偶有毒性表皮壞死松解），眩暈，復(fù)視，可能增加嚴(yán)重的嬰兒肌陣攣性癲癇的發(fā)作頻率 AEDs 的影響。對(duì)失神發(fā)作無效。 劑量的變化范圍為 ； MDF＝ qd。病人本人或其監(jiān)護(hù)人 should sign informed consent 1200mg/d， 分為 BID， TID 或 QID，并減少其它 AEDs 使用量的 1／ 3。起始劑量為 125mg/d 1周，然后逐漸增加劑量以避免鎮(zhèn)靜作用。亦用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療（見 265 頁）。 Rx：起始劑量為 15mg/kg/d， 1 周增加 5－ 10 mg/kg/d，成人最大推薦劑量為 60 mg/kg/d。 口服吸收不穩(wěn)定，主張小劑量多次給藥 71。三叉神經(jīng)痛。在活體內(nèi)，它可以通過器官和血液中的磷酸酶徹底轉(zhuǎn)化為苯妥英，轉(zhuǎn)化半衰期為 10 分鐘。 苯妥英應(yīng)通過緩慢靜脈推注還是靜點(diǎn)的形式給藥，這一問題尚存爭議（見下）。 許多 AEDs 影響肝臟功能測試（ LFTs），然而，造成肝臟功能嚴(yán)重受損而需停藥的情況很少。 EEG 監(jiān)測下，以 1mg/hr 的速度開始靜點(diǎn) LZP 15 分鐘增加 1mg/hr，直至癲癇發(fā)作停止（ LZP 控制癲癇所需的濃度變化范圍： mg/hr） D. 24 小時(shí)內(nèi) 以 LZP 控制癲癇發(fā)作，保持 PHT 和苯巴比妥的治療濃度 ，在 EEG 無癲癇發(fā)作的前提下，以 1mg/hr 的速度逐漸降低 LZP 濃度 SE 復(fù)發(fā)，可重復(fù)步驟 C. 在 SE 時(shí)應(yīng)避免使用的藥物： 2. 硫代二苯胺 ： 包括異丙嗪（ Phenergan） 2. 在無 AED 治療的情況下使用神經(jīng)肌肉阻滯劑：癲癇可能持續(xù)并引起神經(jīng)損害但無臨床證據(jù)（見263 頁） 癲癇持續(xù)狀態(tài)的多樣性 肌陣攣狀態(tài) 治療： 丙戊酸（應(yīng)選藥物）。 PHT 在控制癲癇方面比安定起效慢，但持續(xù)時(shí)間更長。 ：成人：首次負(fù)荷 20mg/kg 苯妥英（體重 70kg 的成人用量為 1400mg）（老年人劑量為 15mg/kg）。 表 10－ 6驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 的藥物治療 總結(jié)（適用于中等體重的成人，細(xì)節(jié)見正文） (Ativan)4mg 緩慢靜點(diǎn)大于 2 分鐘， 5 分鐘后可重復(fù)給藥。因電解質(zhì)紊亂造成的 SE 較 AEDs 所造成的 SE 恢復(fù)的快得多 49。 SE 的發(fā)病率與死亡率 沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的 SE 平均持續(xù)時(shí)間為 小時(shí)（因此應(yīng)在 SE1 小時(shí)內(nèi)給予 戊巴比妥全麻 ）。 癲癇狀態(tài) 定義：超過 30 分鐘的持續(xù)性癲癇發(fā)作（ 1）或多次發(fā)作而發(fā)作間意識(shí)未完全恢復(fù)（ 2）。有人建議在有爭議的癲癇發(fā)作后短期內(nèi)測定血清泌乳素水平將有助于 NES 的鑒別診斷， NES 可能有皮質(zhì)醇的升高，而 HSP 正常 37。這些人中有高達(dá) 50％者有時(shí)有傳統(tǒng)的癲癇發(fā)作 30。然而，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的 酒精停用性癲癇發(fā)作單一，時(shí)間短且自限，而苯妥英在簡單病例中并未發(fā)現(xiàn)有益，所以通常不認(rèn)為該藥具備適應(yīng)癥。使用苯妥英時(shí)，先給予 20mg／ kg的負(fù)荷，然后維持在較高的治療水平（見 268 頁）。 穿通性創(chuàng)傷 穿通性頭外傷的外傷后癲癇發(fā)病率較閉合性頭外傷高（穿通性頭外傷后 15 年有 50％的患者發(fā)病 21）。 應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查，看是否存在前面所述的任何因素（見上）。 性系統(tǒng)性代謝紊亂： ：尿毒癥，低鈉血癥，低糖血癥（尤其是 重度低血糖 ），高鈣血癥。 3． 光刺激（部分）。多在兒童時(shí)期發(fā)病，表現(xiàn)為無張力性癲癇發(fā)作（“跌倒發(fā)作”）。一種與年齡相關(guān)的特發(fā)性全面性癲癇綜合征，有 3 種發(fā)作類型： 1． 肌陣攣抽搐：主要在醒后發(fā)作。 失神發(fā)作 舊稱為小發(fā)作。 C．伴繼發(fā)性全身發(fā)作的部分性發(fā)作。 F． 無張力性發(fā)作（亦稱為起立不能性發(fā)作或“跌倒發(fā)作”）：突發(fā)短暫的肌張力喪失，可致跌倒。癲癇發(fā)作可根據(jù)其類型，病因及癲癇綜合征進(jìn)行分類。一種新的部分性發(fā)作的發(fā)生意味著一定結(jié)構(gòu)的破壞，除非有其他方面的證據(jù)。 3．簡單局限性進(jìn)展為復(fù)雜局限性繼而進(jìn)展為全身性。先兆很少見。 腦電圖顯示多棘波放電。也可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。 7． 腦缺血：腦血管意外（見下）。 （麻醉藥），主要與以下藥物相關(guān)： a. 丙氧芬 （ Darvon） b. 度冷丁 （ Demerol）：也可導(dǎo)致精神錯(cuò)亂。 兒童 在首次發(fā)作的兒童患者中，實(shí)驗(yàn)室及發(fā)射學(xué)檢查均昂貴且作用不大 11。 1周后終止使用抗癲癇藥，除非患者存在特殊情況（見正文）。酰胺咪嗪（ Tegretol）亦有降低早期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)病率的作用，而對(duì)丙戊酸的研究目前正在進(jìn)行當(dāng)中 16。 B. 發(fā)展為晚期外傷后癲癇發(fā)作（即癲癇發(fā)作時(shí)間在傷后 7 天以上）。 。大多數(shù) NES 是精神性的。若癲癇發(fā)作不涉及邊緣結(jié)構(gòu)，則不會(huì)出現(xiàn) HSP 的大幅上升 40。 ：約占全面性 SE 的 75％ （跌倒發(fā)作）：尤其見于 LennoxGastaut 綜合征（見 256 頁） ● 部分性癲癇狀態(tài)（通常與解剖異常有關(guān)） （又稱為：癲癇 partialis continuans） ：多數(shù)源自額葉病灶。而死亡率最高的人群為老年患者和因缺氧或 CVA 導(dǎo)致的 SE50。在陰性的培養(yǎng)結(jié)果排除感染之前應(yīng)對(duì)病人實(shí)施抗生素治療。 30 分鐘 ,則給予插管全麻 (見正文 ) 方案 1. 給予 苯并二氮卓（主要副作用：抑制呼吸，發(fā)生率約 12％，應(yīng)做好插管準(zhǔn)備）。 C. 若正在使用 PHT，而不知道近期藥物濃度：對(duì)成人：給予 500mg50mg/min 3．若癲癇仍未控制，可采用下列方法： PHT 劑量為 5mg/kg50mg/min 總劑量可達(dá) 30 mg/kg。 LZP 可終止 97％的 SE,而 DZP 僅能終止 68％的