【正文】 Daniel etal[31]對選用血漿的濃度標準提出質(zhì)疑 , 推薦使用全血濃度來作為全身系統(tǒng)暴露于金屬離子水平的監(jiān)測。MOMHRA 由于保留了股骨頭 頸 , 所以這種情況可能更嚴重 ,因此術中清除髖臼和股骨頸周圍骨贅尤為重要。不充分或不恰當?shù)墓撬喙潭ㄒ彩堑谝淮饘賹垡蚁y表面置換術的問題之一?；颊呦嚓P因素包括性別和股骨近段骨質(zhì)量。股骨頭的截 骨承襲前兩代假體髖關節(jié)表面置換的截骨方法 , 包括圓柱形截骨、頂部截骨和斜面截骨三部分。 4）外周肢體的感覺：如果懷疑患肢有感覺和運動障礙，術前需要做詳細的檢查。從患者術后的活動度和各項評分結(jié)果來看 , 還是全面優(yōu)于全髖置換的。骨水泥的厚度取決于股骨假體和工具挫直徑間的差異。而金屬顆粒則不會引發(fā)超敏反應。但這一假體出現(xiàn)了很高的早期失敗率，主要原因是雙側(cè)假體無菌性松動。隨后即被金屬 聚乙烯假體取代。82:1426. 29 Hananouchi T, Sugano N, Nishii T, Miki H, Kakimoto A, Yamamura M, Yoshikawa H. Effect of robotic milling on periprosthetic bone remodeling. J Orthop 。 3 Michael G. Zywiel, ., et al. Resurfacing matched to standard total hip arthroplasty by preoperative activity levels. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 20xx。但存在一定局限性，研究間的異質(zhì)性分析表明各研究間存在較高的異質(zhì)性，這可能是因為 HRS 患者多為年輕患者，而 THA 患者相對要年長一些，不同年齡群導致異質(zhì)性的存在。來自北歐關節(jié)協(xié)會的一項大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，髖關節(jié)表面置換翻修的原因與全 髖關節(jié)置換術翻修原因不同。 De Smet 等 【 20】 20xx 年報道了 310 例髖表面置換術的短期隨訪結(jié)果 , 平均隨訪時間 年 , 假體生存率為 %， 20xx年 Danie l等 【 21】 報道 446例髖表面置換術 , 平均隨訪時間 年 , 假體生存率為 %,Amstutz 教授報道了500 髖 ( 436 例 ) Converse plus 髖關節(jié)表面置換 , 平均隨訪 4. 2 年 (2. 5~ 7. 8 年 )。整個手術過程最關鍵的是股骨導針定位和打入角度。神經(jīng)損傷、關節(jié)積血、血栓栓塞等發(fā)生于術后早期 ,而假體松動、斷裂、骨溶解等一般為晚期并發(fā)癥 , 常于手術數(shù)年后發(fā)生。此外，對于手術技術熟練的醫(yī)師，也可選擇小切口或微創(chuàng)髖關節(jié)置換。 應用直徑 28 mm 的股骨頭 。 術后髖關節(jié)功能 Harris 評分的森林圖 9 四、發(fā)表偏倚 本研究通過 Begg39。 四、統(tǒng)計分析 采用 統(tǒng)計分析軟件進行 Meta 分析。 2）研究類型為隨機對照研究或回顧性研究 。 結(jié) 論 與 THA 相比， HRS 后患者術后功能更佳 ， 因此應根據(jù)臨床手術適應癥，適當選擇髖關節(jié)表面置換手術 。 2 關鍵詞 髖關節(jié)表面置換術 （ HRS）， 全髖關節(jié)置換術 （ THA） ， Harris 功能 評分。 3）必須有術前及術后 Harris 評分 。資料為計數(shù)資料，采用比值比（ OR）為合并統(tǒng)計量，連續(xù)性變量資料計算加權均數(shù)差（ WMD）為合并統(tǒng)計量。s 檢驗和 Egger39。 ( 3) 超高分子聚乙烯髖臼假體的厚度不低于 8mm: ( 4) 使用現(xiàn)代骨水泥技術 。此技術要求手術醫(yī)師必須有豐富的關節(jié)置換經(jīng)驗，并且接受正規(guī)培訓的醫(yī)師方可開展。也有一些并發(fā)癥可出現(xiàn)在術后任何時間 , 如骨折、脫位 等 【 12,13】 。以 140176。 Charnley A 型的病人術后 髖關節(jié) Harris 評分達 , 疼痛、行走能力、功能、活動度的 UCLA 評分高于 任何全髖置換術后的報道。全髖關節(jié)置換術導致翻修的原因主要是脫位（占翻修率的 50%），其次是無菌性松動（占翻修率 25%）。各研究間不存在發(fā)表偏倚。67(2):116119. 4 Vincent A. Fowble, ., et al. A Comparison of Total Hip Resurfacing and Total Hip Arthroplasty. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 20xx。 25: 10629. 30 Kishida Y, Sugano N, Nishii T,Miki H, Yamaguchi K, Yoshikawa H. Preservation of the bone mineral density of the femur after surface replacement of the hip. J Bone Jiont Surg Br. 20xx。1967 年， Muller 設計了一種金屬 金屬的關節(jié)假體，并對 18 名年輕患者進行了髖關節(jié)表面置換，盡管取得了良好的早起療效，他仍然放棄了進一步的研究，轉(zhuǎn)而使用金屬 聚乙烯假體。隨后，羥基磷灰色（ HA）被涂層于假體表面，但僅有少量得到應用。通常認為這和磨損顆粒的大小有關。如果骨水泥層過薄或覆蓋不夠，以及不能使多余骨水泥順勢擠出，可能導致過 多 的骨水泥滲入股骨頭。髖表面置換的股骨頸干角有其特殊性。 髖關節(jié)表面置換手術最佳的適應證為： 骨質(zhì)良好、股骨頭直徑與股骨頸直徑的比值 、年齡 65 歲的非感染和毀損性髖關節(jié)疾病患者（有部分學者提出其年齡最好控制在 55 歲以下）。注意保留股骨頸前方的骨贅并在側(cè)位片上將股骨假體輕度前移 ,這可降低術后股骨頸骨折的發(fā)生率。有報道 [19] 認為 , 女性的骨折率是男性的 2 倍。在一個中位數(shù)是 10 年的包括 170 例髖表面置換術系列中 , 較大型號的股骨假體 (意味著固定面積更大 )比較小型號的具有明顯更好的存留率 (59%比 39%)。 Ganz etal[27] 報道了 63 例 MOMHRA 中 36 例 ( 57% )術前有偏心距異常。 6 展望雖然骨水泥固定已被廣泛應用 , 但仍有人對非骨 29 水泥固定感興趣 , 特別是那些希望返回高水平對抗性運動中去的患者。目前主要的結(jié)果報道大多是血漿濃度為基礎。 四、股骨撞擊 ： THA 術后撞擊會限制 關節(jié)活動度 ,甚至導致關節(jié)不穩(wěn)。 Campbell etal[19] 和 Morlock etal[22] 組織學研究證實 , MOMHRA 假體和骨界面的骨壞死和骨愈合是并存的 , 界面骨通常是有活力的骨。股骨頸骨折風險因素包括 :患者因素、技術因素和術后因素。術中要將股骨頸周圍軟組織 , 尤其是前方的關節(jié)囊完全松解 , 使股骨頭能完全暴露于切口外。 3）精神和神經(jīng)異常、酗酒者：該類患者沒有很好的順應性，往往忽略某些術后限制和假體使用中的預防措施，從而導致假體失敗和術后不必要的并發(fā)癥發(fā)生。不過 , 作者認為這些存在于理論上的差別不一定會限制活動。 股骨假體的固定 ： 主要爭議點在于合適 的骨水泥厚度和壓配時的壓力大小問題。 PE 磨損顆粒會促進多核巨細胞的生成 , 導致繼發(fā)性的骨溶解進而引起假體松動。 1991年，英國著名的 McMinn醫(yī)生與 Corin Medical 公司合作，生產(chǎn)了一種鈷鉻合金鑄造而成的髖關節(jié)表面置換假體，主要設計特點是光滑表面和雙側(cè)的壓配固定。 20 世紀 60 年代， Townly 在承重面上采用了一種叫聚氨基甲酸乙酯的材料，其結(jié)果仍然是生產(chǎn)大量的磨損顆粒。339:121. 28 Yamaguchi K, Masuhara K, Ohzono K, Sugano N, Nishii T, Ochi T. Evaluation of periprosthetic boneremodeling after cementless total hip arthroplasty. The influence of the extent of porous coating. J Bone Jiont Surg Am. 20xx。26(3):419426. 2 張先龍，何耀華，王琦，等 .老年股骨頸骨折的小切口微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志， 20xx， 6（ 5）： 507－ 508。 15 本系統(tǒng)納入的 8 個研究中，兩篇為 RCT，其余六篇為回顧性研 究，代表性尚可。 與 全髖關節(jié)置換一樣，髖關節(jié)表面置換也存在各種原因?qū)е碌姆迒栴}。 這些技術 改善使得 HRS 取得較為良好的臨床效果 ， 引起學術界的關注 。注意保留股骨頸前方的骨贅并在側(cè)位 片上將股骨假體輕度前移 ,這可 12 降低術后股骨頸骨折的發(fā)生率。另一些如假體斷裂、松動等是置換術本身所特有的。 THA 的手術入路一般包括 前方入路、側(cè)方入路、后方入路 3 類 , 前方入路的代表有 Smith Peterson 入路 , 側(cè)方入路的代表有Watson Jones 入路、 Harris 入路、 McFarland 和 Osborne、 Hey 改良側(cè)方入路等 , 后方入路的代表有 Kocher 入路、 Gibson 入路、 More 入路等 ，對于初次 THA 術一般選擇后外側(cè)入路，因為它最大限度地保留了外展肌的功能，可允許最小限度的早起康復，同時又最大限度地顯露股骨近端。 ( 2) 骨水泥固定的假 體柄有良好的效果 , 但考慮到翻修問題 , 一般用于老年人及骨質(zhì)疏松較重的病人 。各研究 間 異質(zhì)性檢驗存在明顯統(tǒng)計學意義， 存在明顯異質(zhì)性 (χ 2 =， P = 0. 000， I2 = %)，因 此采用隨機效應模型分析，與 THA 相比， HRS 后 髖關節(jié) Harris 評分差異有統(tǒng)計學意義 （ P=）。 因納入文獻中隨機對照研究較少，故研究的方法學質(zhì)量評價采用非隨機對照試驗研究的評價方法。 資料與方法 一、納入與排除標準 納入標準 1）研究內(nèi)容為 HRS 與 THA 后功能的比較。 Meta 分析發(fā)現(xiàn)， 與 常規(guī)全髖關節(jié)置換術相比， 髖關節(jié)表面置換術 后 髖關節(jié) Harris 功能評分 差異 有統(tǒng)計學意義（ P=）。 3 4）病例數(shù)大于 10例。異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗法及 I2 統(tǒng)計量。s 檢驗對各研究間的發(fā)表偏倚進行分析。 ( 5) 陶瓷頭有更高的光潔度及硬度 , 可有效減少聚乙烯磨損顆粒 , 減少骨溶解 。微創(chuàng)關節(jié)置換可以減輕軟組織損傷，減輕術后疼痛 , 縮短住院時間及減少使用助行裝置的時間 。 雖然目前 THA 取得了可靠的臨床效果，而且隨著材料技術的發(fā)展，微創(chuàng)技術等使髖關節(jié)創(chuàng)傷減小，但是對于年輕患者，活動量大，面臨著翻修等重大問題。 的頸干角打入股骨截骨導針 , 銼骨前使用專用測量器確保不會損傷股骨頸 , 必要時可調(diào)整導針角度和位置。 500 髖中有 5 髖發(fā)生術 13 后股骨頸 骨折 , 經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)主要原因是技術失誤 【 22】 。而髖關節(jié)表面置換導致翻修的主要原因是股骨頸骨折（占翻修率的 40%），其次還有無菌性松動和其他原因等（各占翻修率的 25%和 30%），而沒有由于脫位導致的翻修。本結(jié)果表明： HRS 組較全髖關節(jié)置換組術后功能評價更佳。67(2):108112. 5 Jos233。 86:1859. 31 Hayaishi Y, Miki H, Nishii T, Hananouchi T, Yoshikawa H, Sugano N. Proximal femoral bone mineral density after resurfacing THA and after standard stemtype cementless THA, both having similar neck preserbation and the sime articulation type. J Arthroplasty. 20xx Dec。在隨后的 25 年內(nèi)，這類全金屬假體中有 6 例進行了翻修。 McMinn 還設計了一種雙側(cè)均使用骨水泥固定的假體，這種假體的最大問題是髖臼骨水泥固定，骨水泥和假體間會出現(xiàn)不連。電鏡結(jié)果顯示 : 金屬磨損顆粒的直徑小于 50 nm, 而金屬對 PE 的顆粒是它的 10 倍[11,12] 。手術醫(yī)生推擠的壓力過大甚至有引起股骨頸骨折的可能性。傳統(tǒng) THA 的頸干角基本上由假體本身的設計來決定 , 而髖表面置換則取決于股骨側(cè)假體的內(nèi)外翻放置。骨質(zhì)良好可以提供足夠的承載能力及最大的固定面積。整個手術過程最關鍵的是股骨導針定位和打入角度。女性的高骨折率可能是絕經(jīng)后骨密度降低的結(jié)果或骨水泥過度滲透疏松骨增加了風險。同樣 , 當代MOMHRA 研究證實較高的身體指數(shù)以及股骨頭沒有大的缺損 患者具有更好的短期結(jié)果 [23] 。在股骨髖臼撞擊癥繼發(fā)性關節(jié)炎中這種可能性更大?；厥占袤w分析表明骨水泥的滲透度是不同的 , 這意味著獲得一個一致的骨水泥技術是困難的 [19]。在判讀金屬離子濃度結(jié)果報道時參考標準也不夠統(tǒng)一 , 包括測量單位和樣本 (血漿、全血和紅細胞、尿液 ) 的差異性等。為了定義這些 T 細胞主導的遲發(fā)性超敏反應 , Willert