【正文】 3．休克 尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。4．呼吸性堿中毒1〕病因治療 解除癔癥患者的顧慮，合理給氧，加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理，積極治療原發(fā)病。3．呼吸性酸中毒1〕急性呼吸性酸中毒積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢。饑餓者補(bǔ)充葡萄糖。失代償性堿中毒pH＞。如咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、乏力、倦怠、頭痛、紅細(xì)胞增多等。外周性換氣過度如呼吸機(jī)管理不當(dāng)、胸外傷、肋骨骨折、呼吸道阻塞突然解除等【臨床表現(xiàn)】1．代謝性酸中毒 代償期無病癥。高碳酸血癥性堿中毒如慢性呼吸性酸中毒通氣缺乏糾正過快等。5．呼吸性堿中毒：肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，引起低碳酸血癥。4．減少鉀的來源 停止或減少經(jīng)口、靜脈的含鉀食物、藥物。3．心電圖變化 血清鉀＞6mmol/L，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時，PR間期延長，P波消失，QRS波增寬，R波降低，S波加深，ST段與T波融合；＞9mmol/L時，出現(xiàn)正弦波，T波高尖；進(jìn)而心室顫抖?！?〕為預(yù)防高鉀血癥 ，可將氯化鉀參加5%10%葡萄糖中〔3〕病情嚴(yán)重時，又需限制補(bǔ)液量時，可在嚴(yán)密監(jiān)測下提高濃度達(dá)60mmol/L，此時需要選擇大靜脈或中心靜脈插管補(bǔ)鉀〔4〕靜脈滴注的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)比擬緩慢，細(xì)胞內(nèi)外平衡時間約需15小時，疾病時更慢，故應(yīng)注意防止發(fā)生一過性高鉀血癥〔5〕難治性低血鉀，須注意糾正堿中毒和低鎂血癥。3．稀釋性低鉀血癥 見水中毒或水過多【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．引起低鉀血癥的病因2．心電圖有助于診斷3．血清鉀測定＜【治療原那么】1．積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。【病因】1．鉀性低鉀血癥1〕攝入缺乏 長期禁食、少食。特發(fā)性低鈉血癥除原發(fā)病的病癥外，很少表現(xiàn)出低鈉病癥，主要治療原發(fā)病。2〕抗利尿激素過多者選用地美環(huán)素或碳酸鋰3〕硝普鈉、硝酸甘油可降低心臟負(fù)荷3．低滲血癥者，應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)。 4．醫(yī)源性抗利尿激素用量過多 如尿崩癥治療不當(dāng)【臨床表現(xiàn)】1．急性水過多和水中毒 起病急，精神病癥表現(xiàn)突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動交替出現(xiàn)，甚至昏迷?！?〕低滲性失水 以補(bǔ)高滲溶液為主。【治療原那么】1．積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密注意每日出入水量平衡及監(jiān)測電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。血鈉＞145mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L?？诳蕠?yán)重，咽下困難，心率加快、皮膚出汗減少、枯燥、膽性下降；進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、頭暈、乏力等?！静∫颉?．高滲性失水1〕水?dāng)z入缺乏 如昏迷、創(chuàng)傷、拒食、沙漠迷路等致淡水供給缺乏，腦外傷、腦卒中等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍等。4．積極治療誘發(fā)病，去除誘因選用恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防和治療感染。雖然血鉀可能正常，但體內(nèi)總體鉀減少。血壓低者宜采用生理鹽水。8〕腦脊液血糖明顯升高，超過28mmol/L〔500mg/dl〕。3．實(shí)驗(yàn)室檢查1〕血白細(xì)胞明顯增多，〔17～30〕109/L，核左移，但未必有明顯感染灶。起病多有誘因。5．補(bǔ)磷從理論上講，補(bǔ)磷對酮癥酸中毒患者有好處，但亦有人觀察補(bǔ)磷與否差異不大，因此目前認(rèn)為補(bǔ)磷非常規(guī)之必需?！?〕?！局委熢敲础客Y酸中毒的治療原那么：立即補(bǔ)充胰島素、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、消除誘因。5〕酮癥酸中毒時出現(xiàn)呼吸加快，有酮味，隨病情開展。3〕飲食失調(diào)。3．抗凝 如臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈提示肺栓塞，開始用肝素抗凝，特殊檢查確診后，即開始溶栓，溶栓后每4小時查1次凝血時間〔CT〕和局部凝血時間〔PTT，當(dāng)小于根底值的2倍時，開始用肝素5000U靜滴，4小時1次，根據(jù)PTT調(diào)整劑量，1周后改用華法令 〔用肝素1～3天后加用〕或阿司匹林〔〕。重度肺動脈高壓和右心功能不全者禁忌。2〕不明原因的出現(xiàn)急性左心衰竭、休克、3〕肺動脈瓣區(qū)聞及收縮期雜音、第二心音亢進(jìn)?！?〕雙側(cè)氣胸。2．抽氣 無慢性肺部病變史、肺萎縮＜20%、無明顯呼吸困難者可不抽氣，給予一般治療并注意觀察病癥的變化。六、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是臟層胸膜破裂，肺或支氣管內(nèi)的空氣進(jìn)人胸膜腔所致。2〕靜脈點(diǎn)滴氨茶堿 ～１g，老年人、幼兒、肝腎功能減退、甲亢或同時使用甲氰咪孤、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)醋類抗生素時，應(yīng)減少氨茶堿用量，監(jiān)測氨茶堿血藥濃度，防止中毒?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史有哮喘病史或激素依賴和長期應(yīng)用β２受體沖動劑史。【治療原那么】1．積極治療原發(fā)病及危險因素。異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈滴注，適合于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯?？蛇x擇藥物或電擊復(fù)律。通常發(fā)作在短時間內(nèi)自行終止。5．房室傳導(dǎo)阻滯1〕一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個心房沖動都能傳導(dǎo)至心室，PR間期＞，QRS波形態(tài)與時限正常2〕二度房室傳導(dǎo)阻滯 〔1〕二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期進(jìn)行性延長，直至一個P波受阻。聽診一度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音減弱。持續(xù)性室速〔發(fā)作時間超過30s〕常伴有明顯的血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。其他原因有急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。6〕主動脈內(nèi)氣囊反搏 適用于心源性休克或嚴(yán)重休克合并心力衰竭患者。3〕中心靜脈壓 當(dāng)中心靜脈壓＜5cmH2O，示血容量缺乏。根據(jù)病因不同可分為：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、過敏性休克等，上述各型亦可同時存在。5．血管擴(kuò)張劑 1〕硝普鈉：～25μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓患者血壓降低幅度〔絕對值〕以不超過80mmHg為度，維持量為50～100μg/min。極重者可因腦缺氧而致神智模糊。3．其他 如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的根底上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等【臨床表現(xiàn)】突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30～40次/分，強(qiáng)迫坐位，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。4．快速利尿 速尿20～40mg靜注，于2min內(nèi)推完，4小時后可重復(fù)一次。7．氨茶堿二、休克【定義】休克是由多種病因引起，以有效循環(huán)血容量減少，組織灌注缺乏，細(xì)胞代謝紊亂及功能障礙為病理生理改變的臨床綜合征。2〕心排血量和心臟指數(shù) 留神臟指數(shù)＜，那么可出現(xiàn)休克。5〕糾正酸中毒 可給予碳酸氫鈉予以糾正，其用量根據(jù)休克時間的長短和嚴(yán)重程度、患者臨床狀況及血?dú)夥治銮闆r而定。4．心室撲動與心室顫抖常見于缺血性心臟病、可以引起QT間期延長的抗心律失常的藥物，電擊傷等5．房室傳導(dǎo)阻滯正常人可出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。非持續(xù)性室速〔發(fā)作時間短于30s〕常無病癥。三度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭甚至AdamsStrokes綜合征。心室顫抖的波形、振幅與頻率極不規(guī)那么，無法識別QRS波群、ST段和T波?！局委熢敲础?．病態(tài)竇房結(jié)綜合征有病癥的病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病人應(yīng)接受起搏器治療2．心房顫抖1〕急性心房顫抖的治療 初次發(fā)作的房顫在24～48小時以內(nèi)為急性房顫。〔2〕持續(xù)性房顫 不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?！?〕藥物 β受體阻滯劑、胺碘酮〔3〕植入性心臟電復(fù)律器4．心室撲動與心室顫抖5．心肺復(fù)蘇6．房室傳導(dǎo)阻滯【病因治療】1．一度與二度房室傳導(dǎo)阻滯心室率不慢者無需治療2．起搏治療 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯假設(shè)心率顯著緩慢伴有明顯血流動力學(xué)障礙應(yīng)予以起搏器治療3．藥物治療 ～，適合于阻滯位于房室結(jié)的患者。凡符合以5項(xiàng)可診斷ALI或ARDS。五、危重型哮喘危重型哮喘是指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療無效，發(fā)作開始后短時間內(nèi)進(jìn)人危重狀態(tài)者，包括持續(xù)24h仍不緩解的哮喘持續(xù)狀態(tài)。2．?dāng)U張支氣管1〕霧化吸人β受體沖動劑 如沙丁胺醇和/或抗膽堿能藥物異丙托品，每日3～4次。經(jīng)上述治療病情仍無改善者，患者PaCO2，進(jìn)一步升高，心率＞140次/分或有血壓下降時，應(yīng)及時行氣管插管及機(jī)械通氣?！局委熢敲础?．一般處理 臥床休息，吸氧，氧流量3升/min，對癥治療如止咳、止痛。〔4〕大量血?dú)庑亍?．病癥和體征1〕突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血。3〕肺動脈造影 是確診肺栓塞的最可靠的方法，可觀察2mm內(nèi)徑的肺動脈分支。主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率5%～7%。2〕胰島素或其它降糖藥物應(yīng)用不當(dāng)，如長期用量缺乏或突然中斷等。4〕所有病例均有不同程度脫水，可達(dá)體重的10%，表現(xiàn)皮膚枯燥、舌質(zhì)千紅、眼壓低。5〕血尿素氮增高可見于半數(shù)以上病例，與脫水及腎功能損害有關(guān)，但多隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。yL〕，那么可通過減慢輸液速度或?qū)⑸睇}水加量以稀釋輸液瓶內(nèi)的RI濃度，減少RI的輸入；②，也無需給患者注射高張?zhí)?，而只要將原瓶?nèi)含有RI的液體撤掉，更換為單純生理鹽水或按第二步治療更換為5%葡萄糖液加RI即可〔參見第二階段治療〕，因?yàn)橐葝u素在血內(nèi)的半衰期很短，僅3～5分鐘，因此己進(jìn)入血內(nèi)的胰島素很快會被代謝而無需顧慮。當(dāng)血pH＞＞。血漿酮體一般不高，或僅輕度增高。3〕多有誘因 如感染、手術(shù)應(yīng)激、心肌梗死、腦血管意外、應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、輸注葡萄糖液、進(jìn)食大量含糖食物等。7〕血漿CO2結(jié)合力稍下降、～、〔25～30Vol%〕。低滲溶液輸人太快應(yīng)注意腦水腫并發(fā)癥。如CO２結(jié)合力〔〕可酌情給5%碳酸氫鈉溶液200～400ml滴注。應(yīng)及時采用腦細(xì)胞脫水劑如甘露醇、地塞米松靜〔滴〕注。4．低滲性失水 電解質(zhì)喪失多于水的喪失，血漿滲透壓＜280mmol/L。中度失水：失水量相當(dāng)于體重的4～6%。除尿崩癥外尿比重、血紅蛋白、平均血細(xì)胞比容升高。血尿素氮/肌酐大于20：1等。%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氫鈉100ml?！静∫颉?．抗利尿激素代償性分泌過多 如右心衰、縮窄性心包炎；下腔靜脈阻塞、門靜脈阻塞；腎病綜合征、低蛋白血癥；肝硬化等2．抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征 3．腎排水障礙 急性腎衰竭少尿期、急性腎小球腎炎等疾病而攝水未加以限制。急重者20～80mg，每6小時靜脈注射。轉(zhuǎn)移性低鈉血癥少見，臨床上主要表現(xiàn)為低鉀血癥，治療以去除原發(fā)病和糾正低鉀血癥為主。造成低鉀血癥的主要原因是機(jī)體總鉀量喪失，稱為鉀缺乏。2．轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 主要表現(xiàn)為發(fā)作性軟癱，多數(shù)以雙下肢為主，嚴(yán)重者累及頸部以上。4〕考前須知〔1〕監(jiān)測腎功能及尿量 每日尿量＞700ml，或每小時＞30ml，補(bǔ)鉀平安。2．神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn) 疲乏無力、四肢松馳性癱瘓，腱反射消失，嗜睡等?？蓡为?dú)或并用25%山梨醇溶液口服，一次20ml，一日2～3次。2．代謝性酸中毒：由于酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3喪失過多引起的酸中毒3．代謝性堿中毒：由于H+喪失或HCO3增多引起的堿中毒4．呼吸性酸中毒：肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液PaCO2增高引起高碳酸血癥。低氯性堿中毒如使用排鉀利尿藥、原發(fā)性醛固酮增多癥。4．呼吸性堿中毒 中樞性過度換氣如癔癥、腦部外傷、急性腦血管病、藥物中毒、體溫過高、肝性腦病、高空、高原等缺氧、肺炎、肺氣腫，心率衰竭、休克等。2〕慢性呼吸性酸中毒 常見于各種慢性阻塞性肺疾病，病癥與原發(fā)病混淆在一起，難以區(qū)別。2．代謝性堿中毒 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽〔SB〕、實(shí)際碳酸氫鹽〔AB〕、緩沖堿〔BB〕、堿剩余〔BE〕增加。糖尿病酮癥酸中毒者主要補(bǔ)液和使用胰島素。還可以選用〔1〕氯化銨：每次1～2g，一日3次口服〔2〕稀鹽酸：10%鹽酸20ml，稀釋40倍，一日4～6次口服〔3〕其他如鹽酸精氨酸、賴氨酸鹽酸鹽等。一般不主張用堿性藥物。2．感染 為主要病因，尤其膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染等較為常見。3〕對高度疑心感染的病例要認(rèn)真、仔細(xì)查找感染灶，及時、徹底引流去除，給予適當(dāng)?shù)目股??！?〕嚴(yán)格控制侵入性操作，減少感染危險。4〕合理應(yīng)用抗生素、控制感染，尤其是肺部感染與院內(nèi)感染及腸源性感染5〕各衰竭臟器的功能支持治療臨床上各臟器功能支持常有互相矛盾的地方，危重病醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)均衡協(xié)調(diào)支持。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于1544歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。4．生命體征：多有明顯改變；5．顱內(nèi)高壓引起腦疝。7〕生命體征變化。保持呼吸道通暢。5．顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。4．有腦膜刺激征5．CT見新月形高密度影【治療原那么】：同總那么十五、腦出血【定義】：腦出血或稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。3〕前驅(qū)病癥。如病變接近第三腦室中灰白質(zhì)或丘腦核，昏迷最易發(fā)生，如大腦半球灰白質(zhì)受累，那么昏迷不易發(fā)生，如出血流至腦室，即呈昏迷。2〕顱內(nèi)壓增高體征〔1〕呼吸變深而慢或快而不規(guī)那么，或呈潮式呼吸。如昏迷不深或在壓眶時可見到健側(cè)上下肢自發(fā)動作而癱瘓肢并無動作。丘腦出血的另一特點(diǎn)是出血常涉及中腦，發(fā)生一系列眼球病癥。晚期預(yù)后極差的5“P〞因素是四肢癱〔tetraplegia〕、細(xì)脈〔pulsuspavas〕、針尖樣瞳孔〔pinpoint pupils〕、高熱〔pyrexia〕與周期性呼吸〔periodic respiration〕。頂葉出血那么有病灶同側(cè)顳部疼痛、病灶對側(cè)中等度感覺障礙與輕偏癱。1．常規(guī)治療1〕一般處理〔1〕保持安靜、絕對臥床，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行搶救，不宜長途運(yùn)送及過多搬動，以免加重出血。〔2〕10％甘油500ml緩慢靜脈滴注，每日1～2次。放置留置導(dǎo)尿管者，每4小時放尿一次，每日用1∶5000高錳酸鉀或1∶2000呋喃西林沖洗膀胱。1〕中央疝 大腦半球和基底核自頭向尾側(cè)通過小腦幕切跡而壓迫中腦所致；意識水平下降，打呵欠，陳施呼吸，瞳孔小，洋娃娃頭的眼征等?！局委熢敲础浚?．滲透性降壓藥1〕尿素 30％，靜脈點(diǎn)滴，20～60滴/min，減壓作用持續(xù)3～8h。減量時，先快后慢。3〕腦干下行抑制系統(tǒng)受損，出現(xiàn)肌張力增高和去大腦強(qiáng)直，是腦干損傷的