20xx年醫(yī)學(xué)專題—患者病情評估操作規(guī)范與流程(更新版)
【正文】 用表格的評估項(xiàng)目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：20 年 月 日 患者病情（或者xx）評估記錄 主治醫(yī)師xxx、住院醫(yī)師xxx、主診醫(yī)師xxx今日查房后，采用xxx方法，對患者xxx情況進(jìn)行了評估，情況如下： 采用的評估方式： 評估得分，結(jié)論： 處置意見： 記錄醫(yī)師： 上級醫(yī)師：患者病情評估記錄要求：分別以入院首程，（包含對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等）、日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變
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