護(hù)理不良事件成因分析(更新版)
【正文】 藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。（3）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理核心制度，加強(qiáng)制度培訓(xùn)。原因：（1）夜班缺少監(jiān)督，護(hù)理人員缺乏慎獨(dú)精神，工作馬虎。保障患者就醫(yī)安全。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對(duì)患者身份的識(shí)別方式，禁止僅以房間才床號(hào)作為唯一的識(shí)別依據(jù)。第一篇：護(hù)理不良事件成因分析十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目病人識(shí)別錯(cuò)誤二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)新上崗護(hù)士：陳延延三、護(hù)理事件后果及時(shí)改正未造成后果四、發(fā)生不良事件的原因查對(duì)制度落實(shí)不到位。五、不良事件的預(yù)防措施認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。（7）沒(méi)有落實(shí)好宣教工作及預(yù)防措施。（2）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)時(shí)段、環(huán)節(jié)、內(nèi)容、人物的監(jiān)察，及時(shí)提供指導(dǎo)或支援。2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。
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