【正文】 各項(xiàng)制度落實(shí)不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O(shè)備進(jìn)行熟練地掌握和應(yīng)用，對(duì)一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無明確要求，未能建立健全護(hù)士級(jí)別、績(jī)效考核機(jī)制。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時(shí)。部分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，“三查七對(duì)”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。(四).環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問題長(zhǎng)期以來醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放,影響醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。根據(jù)衛(wèi)生局要求，建立健全各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。以前的各項(xiàng)護(hù)理制度是以門診制度管理為起點(diǎn)建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實(shí)際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核不及時(shí)，流于形式。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)報(bào)告一些護(hù)理不良事件。制定了與醫(yī)療安全質(zhì)量相關(guān)的各項(xiàng)醫(yī)療管理職責(zé)制度。加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初制定的院內(nèi)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)考核計(jì)劃，定期進(jìn)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，參考率、合格率務(wù)達(dá)95%以上。三、整改措施：(一)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。（四）藥劑⒈處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)； ⒉嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；⒊藥物存放不當(dāng)，效期已過。三、風(fēng)險(xiǎn)處理即時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險(xiǎn)控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：（一）臨床類風(fēng)險(xiǎn)涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處；組織積極有效救治，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)給病人帶來的損害；加強(qiáng)病人管理，盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù)和告知；及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。（六）醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，科室設(shè)法安撫患方情緒，通過電話或院網(wǎng)上報(bào)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時(shí)到達(dá)科室，了解緣由，分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對(duì)當(dāng)事人和科室按《醫(yī)療安全考核管理實(shí)施方案》考核處理；病人滿意度明顯下降，由醫(yī)院綜合辦負(fù)責(zé)查處。（六）實(shí)施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。二部分：核心制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。醫(yī)技質(zhì)量：1）常用藥品、器具等無故供應(yīng)中斷，無不良后果者，按品種每項(xiàng)2分； 2）醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報(bào)告單等病歷資料，每份扣罰1分； 3）穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室，未及時(shí)到場(chǎng)者一次扣1分； 4）各種特檢報(bào)告錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由負(fù)責(zé)人承擔(dān)費(fèi)用并扣罰2分；環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1）整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，要重寫并扣3分；2）入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲1天扣1分；3）入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯(cuò)字、別字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等），一份病歷累計(jì)每五份扣1分；4）上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名1處扣1分，簽名不規(guī)范（辨認(rèn)不清、無日期、無修改處數(shù)、順序錯(cuò)誤），三處扣1分； 5）病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣1分； 6）第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；7)重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；8）上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣1分；無查房扣2分；9）上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；10）上級(jí)醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能放映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)； 11）醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時(shí)放映或記錄與事實(shí)不符及明顯錯(cuò)誤，一處扣1分；12）重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分；13）醫(yī)療文書及知請(qǐng)同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字未簽一處扣1分： 14）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開遺囑或醫(yī)囑重整(藥物、劑型、劑量、用法)錯(cuò)誤扣1分：15）遺囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣1分：16)疑難病例討論錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)后首次記錄、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大手術(shù)審批單、會(huì)診單、知情同意書等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁(yè)（項(xiàng)）處理，扣3分：填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣1分：17）病例中弄虛作假，編造虛假化驗(yàn)單或化驗(yàn)結(jié)果，一張扣5分；18）模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分；19）醫(yī)師開具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張扣1分，化驗(yàn)單、特檢報(bào)告單不及時(shí)歸類粘貼，每次扣1分；20）其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣13分；門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1）無正當(dāng)理由不書寫門診病歷，扣4分；2）門急診患者一般資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每三處扣1分； 3）過敏史未填扣1分；4）門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣1分； 5）門急診病歷無就診時(shí)間、科別、頁(yè)碼等每處扣1分； 6）門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，扣2分； 7）請(qǐng)會(huì)診無記錄，扣1分； 8）中英文混寫每1處扣1分；9)危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對(duì)危重病人不熟悉病情變化未及時(shí)記載，重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中記載，一處扣1分； 10）其他不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。在診療計(jì)劃的制定過程中，應(yīng)遵循病人第一、安全第一的原則，擬定最有利于病人的身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況能承受的治療方案。對(duì)科室手術(shù)級(jí)別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度，并落實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果可作業(yè)組織對(duì)策過程的輸入。后果分析后果分析可確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響的性質(zhì)和類型。六、監(jiān)督和檢查作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過程的組成部分，應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)