【正文】 遲報(bào)。附件1：慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：； ；≤FBG＜； ≤TC＜。五、村級(jí)慢病管理人員要按照規(guī)范要求每季度對(duì)明確診斷的高血壓，糖尿病等慢性病患者進(jìn)行隨訪，對(duì)發(fā)現(xiàn)病情控制不穩(wěn)定或者有藥物不良反應(yīng)難以控制病情者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，要求隨訪真實(shí)，隨訪記錄項(xiàng)目填寫齊全，訪視指導(dǎo)規(guī)范，要求其每季度隨訪完成率達(dá)90%以上，隨訪服務(wù)規(guī)范率達(dá)75%以上，使慢性病患者病情基本穩(wěn)定。精神病管理人員沒得到培訓(xùn)業(yè)務(wù)不熟練，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確工作目標(biāo)和此項(xiàng)工作重要性的認(rèn)識(shí)，改變服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)防病能力，增強(qiáng)村公共衛(wèi)生人員責(zé)任心，加大健康教育力度，達(dá)到以防為主，防治結(jié)合，幫助、指導(dǎo)慢性病和精神障礙患者醫(yī)療、康復(fù)，減少慢性病和精神疾病的發(fā)病，有利于家庭、社會(huì)和諧發(fā)展。力爭(zhēng)全鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達(dá)到上級(jí)要求。二是對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。在今后的工作中，我們將以十二五精神為指導(dǎo)，進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)我村醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。形成了一個(gè)上下貫徹、快速互動(dòng)的信息采集網(wǎng)絡(luò)，全年信息工作目標(biāo)任務(wù)完成。二、結(jié)合村衛(wèi)生所《慢病管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測(cè)血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者。（一）是通過開展35歲以上居民首診測(cè)血壓，居民診療過程測(cè)血壓,健康體檢測(cè)血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。完善心腦血管事件報(bào)告制度，對(duì)上報(bào)的心腦血管事件患者信息及時(shí)錄入登記上報(bào)系統(tǒng)。根據(jù)上級(jí)部門要求及我中心年初制定的工作計(jì)劃，現(xiàn)將上半年工作總結(jié)如下：一．關(guān)于死亡網(wǎng)報(bào)基本知識(shí)上報(bào)步驟、注意事項(xiàng)等內(nèi)容的培訓(xùn)工作，通過對(duì)從業(yè)人員的崗位培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)死亡網(wǎng)報(bào)相關(guān)政策的掌握和落實(shí)，提高其綜合服務(wù)能力。（3）工作人員錄入死亡規(guī)范化進(jìn)一步加強(qiáng)。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。并按要求錄入電子檔案。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡量大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。定期開展自查工作，及時(shí)糾察批漏我院定期開展自查工作，嚴(yán)格按照區(qū)疾控中心的要求，對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時(shí)針對(duì)上半年考核中存在的問題，我們認(rèn)真分析，積極改正。二是對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對(duì)面隨訪，每次隨訪詢問病情、測(cè)量血壓，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。對(duì)查出的三種疾病患者都建立了個(gè)人管理檔案，并按期進(jìn)行了隨訪。使其理解并掌握有關(guān)高血壓、糖尿病等的診斷標(biāo)準(zhǔn)，了解有關(guān)慢性病的高危人群的特征以及慢性病的預(yù)防及綜合治療。）六、慢性病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院每季度對(duì)居民（慢病及高危人群）開展健康促進(jìn)工作，結(jié)合健康日宣傳有關(guān)健康教育的知識(shí)，發(fā)放健康教育宣傳資料