【正文】 遲報。附件1：慢性病高危人群標準滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：； ；≤FBG＜； ≤TC＜。五、村級慢病管理人員要按照規(guī)范要求每季度對明確診斷的高血壓，糖尿病等慢性病患者進行隨訪，對發(fā)現(xiàn)病情控制不穩(wěn)定或者有藥物不良反應難以控制病情者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)主動隨訪轉診情況，要求隨訪真實，隨訪記錄項目填寫齊全，訪視指導規(guī)范，要求其每季度隨訪完成率達90%以上，隨訪服務規(guī)范率達75%以上，使慢性病患者病情基本穩(wěn)定。精神病管理人員沒得到培訓業(yè)務不熟練，加強業(yè)務培訓，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強防病能力，增強村公共衛(wèi)生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，幫助、指導慢性病和精神障礙患者醫(yī)療、康復，減少慢性病和精神疾病的發(fā)病，有利于家庭、社會和諧發(fā)展。力爭全鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生管理服務項目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達到上級要求。二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。在今后的工作中，我們將以十二五精神為指導，進一步探索疾控機構科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強我村醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網(wǎng)絡，全年信息工作目標任務完成。二、結合村衛(wèi)生所《慢病管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關心的慢病問題。.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者。（一）是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓,健康體檢測血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。完善心腦血管事件報告制度，對上報的心腦血管事件患者信息及時錄入登記上報系統(tǒng)。根據(jù)上級部門要求及我中心年初制定的工作計劃，現(xiàn)將上半年工作總結如下：一．關于死亡網(wǎng)報基本知識上報步驟、注意事項等內(nèi)容的培訓工作，通過對從業(yè)人員的崗位培訓，強化對死亡網(wǎng)報相關政策的掌握和落實，提高其綜合服務能力。（3）工作人員錄入死亡規(guī)范化進一步加強。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。并按要求錄入電子檔案。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡量大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。定期開展自查工作，及時糾察批漏我院定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。對查出的三種疾病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪。使其理解并掌握有關高血壓、糖尿病等的診斷標準，了解有關慢性病的高危人群的特征以及慢性病的預防及綜合治療。）六、慢性病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院每季度對居民（慢病及高危人群）開展健康促進工作，結合健康日宣傳有關健康教育的知識，發(fā)放健康教育宣傳資料