【正文】 血小板與凝血因子被 邊緣v 化。v 最初 24h大量 輸庫 存血，是獨(dú)立的危 險(xiǎn) 因素，需要新 鮮 血。 早期 創(chuàng)傷 復(fù) 蘇 〔 19752024〕v 后期手 術(shù) 后并 發(fā) 癥死亡率下降。v “血液稀 釋 〞 不只是攜氧能力或膠體滲透 壓 的稀釋LOGO第三十五 頁 ，共七十五 頁 。 Plt, platelets。Vascular injuryExposure of collagen and tissue factorThrombin formationPlatelet adhesionActivation of clotting factorsPlatelet plug formationPlatelet activationClot lysisFibrin clot formationFibrinolysis activationLOGO第二十八 頁 ，共七十五 頁 。v tPA增加， PAII減少〔 纖 溶 酶 原激活 劑 抑制物〕， 產(chǎn) 生原 發(fā)性 纖 溶亢 進(jìn) 。LOGO第十八 頁 ，共七十五 頁 。 術(shù) 中出血 約4500ml， 術(shù) 后生命體征不 穩(wěn) 定，重癥 監(jiān)護(hù) 科治 療 。v 胸部 CT、腹部超聲 檢查 ， 診 斷 為 ：多 發(fā) 肋骨骨折、血?dú)庑?、腹腔?發(fā)積 液。v 轉(zhuǎn) 入重癥醫(yī)學(xué)科后v 繼續(xù)輸紅細(xì) 胞、血 漿 及大量 補(bǔ) 液治 療 ，入院后共 輸濃縮紅細(xì) 胞 42單 位，血 漿 3300ml，冷沉淀 12單 位，血小板 1人份。v 急 查 血常 規(guī) 示： 白 細(xì) 胞 109/L， 中性粒 細(xì) 胞百分比 %，血 紅 蛋白 76g/L， 紅細(xì) 胞 壓積 %，血小板 53109/L。v 雙下肢 X線 片示：右股骨骨折 右 脛 腓骨開放粉碎骨折 右第五跖骨骨折 左股骨 頸 骨折 v 腹部 CT示：肝挫裂 傷 。LOGO 大量輸血與創(chuàng)傷復(fù)蘇v 哈勵(lì) 遜 國 際 和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 崔朝勃v 第一 頁 ，共七十五 頁 。LOGO第三 頁 ，共七十五 頁 。 血 鈉 155mmol/L，血 鉀 ，血 鈣 。 血 鉀 mmol/L 血 鈉 LOGO第十 頁 ，共七十五 頁 。左下腹穿刺抽出不凝血 約 2ml。v 術(shù) 中 診 斷： 閉 合性腹外 傷 脾破裂 肝破裂 腹膜后巨大血 腫 并彌漫性腹膜炎 失血性休克行脾切除、膽囊切除、肝破裂修 補(bǔ) 、腹腔引流 術(shù) 。 現(xiàn) 病情平 穩(wěn) 。 急性 創(chuàng)傷 性凝血病 啟 動(dòng) 因素v 低 組織 灌注v 引 發(fā) 蛋白 C凝血 酶 〔 PCTM)系 統(tǒng)過 度活化v 不是凝血因子的消耗。嚴(yán) 重 創(chuàng)傷 與出血性休克v 急性 創(chuàng)傷 性凝血病 微血管出血〔 oozing〕 由 創(chuàng)傷 本身所引起的在入院當(dāng)初已 經(jīng) 存在，首 發(fā) 原因低 組織 灌注v 急性 創(chuàng)傷 性凝血病只 發(fā) 生在休克患者 v 致死性三 聯(lián) 征： 低體溫v 酸中毒v 血液稀 釋LOGO第二十七 頁 ，共七十五 頁 。 Fg, fibrinogen。凝血因子、血小板稀 釋 。早期 創(chuàng)傷 復(fù) 蘇v 傷員 正在出血： v 優(yōu) 先治 療 明確出血部位，控制出血v 出血部位明 顯 ，但 難 以控制〔急 診 肝切除〕v 隱 性出血 〔 嚴(yán) 重骨盆 創(chuàng)傷 〕v 彌漫出血〔凝血病引起微小血管出血〕v 較 大血管出血 外科方法止血v 微血管出血〔 oozing〕外科手 術(shù) 不能止血LOGO第四十 頁 ，共七十五 頁 。v 后期急性炎癥反響v 庫 存血大于 14天，尤 為顯 著，v 嚴(yán) 重 創(chuàng)傷v — 病死率v — 圍 手 術(shù) 期感染；v — 創(chuàng)傷 后 MOF，v ICU住院 時(shí)間 均增加。v 增加 CO， 提高攜氧能力， 糾 正酸中毒v RBC釋 放血小板活性因子， Ht增高，血液粘稠度增 v 加。主要依靠 補(bǔ) 充血管內(nèi)容量，血管收 縮 逐步轉(zhuǎn) 向血管舒 張 。 因此急性 創(chuàng)傷 性凝血病限制 輸 入量。創(chuàng)傷 伴有出血性休克早期復(fù) 蘇 策略v The concept of “deliberate hypotension 〞v 在外科尚未控制出血之前，可以減少失血v 維持略低于正常水平的血壓 復(fù)蘇同樣有效v 〔Bickel 1994。v Whole blood based massive transfusion protocal v 500ml unit of fresh whole blood in tone of cpd anticoagulane solution Ht 3343% plt 130,000350,000 /microliterv coagulation factor activity86%LOGO第六十 頁 ，共七十五 頁 。組織損傷v 血管內(nèi)皮 損傷 后暴露內(nèi)皮下的膠原蛋白 Ⅲ 和 組織 因子 ,通 過 與 vonWillebrand因子、血小板以及活化的 FⅦ Ⅶ 因子 結(jié) 合啟動(dòng) 凝血 過 程。v 大量 輸 血是 搶 救 嚴(yán) 重 創(chuàng)傷 患者的重要措施 ，但大量 輸 入 濃縮紅細(xì) 胞的同 時(shí) 也可 導(dǎo) 致凝血因子的稀 釋 ，并且降低凝血功能——Coats TJ,Brazil E, Heron M, et al. Impairment of coagulation bymonly used resuscitation fluids in human volunteers[J]. EmergMed J,2024,23 11 :846849LOGO第六十五 頁 ，共七十五 頁 。v 急性 創(chuàng)傷 性凝血病 v 病死率高。內(nèi)容 總結(jié)大量 輸 血與 創(chuàng)傷 復(fù) 蘇 。