【正文】 臨床醫(yī)生的關注 第四十二頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的阻斷 孕前干預 許多文章呼吁母親有活潑 HBV復制者(HBeAg陽性 )應采取避孕措施，待血中病毒含量降低或經(jīng)治療后病毒滴度明顯下降或 HBeAg陰轉后再考慮妊娠。 乙肝母嬰傳播的阻斷 HBsAg和乙型肝炎 e抗原〔 HBeAg〕雙陽性母親的嬰兒 HBsAg陽性率高達 90%以上。 第三十一頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的機理 分娩過程的傳播 羊水、陰道分泌中 HBsAg常常陽性，在這種情況下，嬰兒的皮膚、粘膜、胎盤或臍帶如有損傷，病毒即可侵入血循環(huán)。如以出生后一個月的新生兒外周靜脈血為標準，那么可能把產(chǎn)時的感染包括在內(nèi)；增加 HBVDNA、 PBMC HBVDNA的檢測能更全面、更準確的判斷宮內(nèi)感染率。但也有人認為，新生兒感染 HBV后， HBsAg需要在感染后 30～ 60天才能轉為陽性，并存在經(jīng)胎盤轉運的問題，故以出生后一個月為診斷時限。 乙肝母嬰傳播的機理 影響 HBV宮內(nèi)感染的因素 ⑤ HBV宮內(nèi)感染的易感性 研究發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原 DR區(qū)域基因 DRDR51在宮內(nèi)感染組的頻率高于非宮內(nèi)感染組，而 DR53在非感染組頻率高于感染組，但差異無統(tǒng)計學意義。與一般人群相同，我國大多數(shù)孕婦感染 HBV的基因型為 C型。 第十四頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的機理 細胞源性途徑：是根據(jù)胎盤組織各層細胞的 HBV感染率由母面向胎兒面逐漸降低，同時進入胎兒循環(huán)最后一層細胞〔絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞〕的 HBV感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系 ,認為在胎盤內(nèi)可能存在自母側向胎兒側“細胞轉移〞的過程。 乙肝母嬰傳播的機理 宮內(nèi)傳播 對于攜帶 HBV母親的高危新生兒，單用乙肝疫苗時 ,HBV DNA陽性母親的嬰兒免疫失敗率＞ 20%，即便聯(lián)合高效價乙肝免疫球蛋白〔 HBIG〕，仍有 10%～ 20%的嬰兒阻斷失敗。這些慢性HBV攜帶者中， 25%以上將可能開展成慢性肝炎，肝硬化及肝細胞性肝癌 第五頁，共七十五頁。 我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū) ， 母嬰傳播是我國乙型肝炎病毒 〔 HBV〕 感染的主要途徑之一 。 目錄 ?乙肝病毒感染的特征 ?乙肝母嬰傳播的機理 ?乙肝母嬰傳播的阻斷 第三頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的機理 乙型肝炎病毒母嬰傳播的機理至今未能明確，可能的傳播機理是 ： ?宮內(nèi)傳播 ?分娩過程的傳播 ?產(chǎn)后的傳播 ?生殖細胞的傳播 第七頁，共七十五頁。 第十頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的機理 影響 HBV宮內(nèi)感染的因素 ①母親 HBV復制的程度 在乙肝病毒血清學標志物中 HBeAg和 HBV DNA是反響病毒在母體內(nèi)復制活潑程度的指標。因此，防止感染 HBV的孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、前臵胎盤出血、胎盤早剝、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而導致的羊膜腔感染等，對預防HBV宮內(nèi)感染有一定意義。 第十六頁，共七十五頁。 第十八頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的機理 宮內(nèi)感染的診斷 有學者對流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎的胎肝、胎心血 HBV感染標志物進行檢測，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染率高達 13%～ 44%。 乙肝母嬰傳播的機理 分娩過程的傳播 產(chǎn)時感染是母嬰垂直傳播的主要途徑 產(chǎn)時感染是指在圍分娩期新生兒感染了母親的 HBV。 乙肝母嬰傳播的機理 ? 宮內(nèi)傳播 ? 分娩過程的傳播 ? 產(chǎn)后的傳播 ? 生殖細胞的傳播 第二十八頁，共七十五頁。 第三十三頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的阻斷 ?孕前干預 ?孕期干預 ?產(chǎn)時干預 ?產(chǎn)后干預 第三十八頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的阻斷 孕前干預 因為，一方面慢性攜帶者的 HBV復制相對穩(wěn)定， e抗原的自然轉換率很低；另一方面現(xiàn)有的治療措施的效果并不如人意。 妊娠期間抗病毒的平安分類 ? 拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱和替諾福韋被歸入 B類 ? 如果應用這些藥物對于母親和胎兒所帶來的收益超過風險，那么可以應用這些藥物 ? 替諾福韋對骨密度可能有影響，不建議妊娠和哺乳期使用 第四十五頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的阻斷 孕期干預 母嬰傳播免疫失敗和母親血中高的病毒含量有關。 第五十六頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的阻斷 孕期使用的抗病毒藥物 近五年我院在病人自愿選擇知情同意的情況下于孕 28周開始使用拉米夫定用于乙肝母嬰阻斷研究，拉米夫定 100mg，每日一次，未發(fā)現(xiàn)對胎兒、新生兒及孕婦的不良反響。 第六十二頁，共七十五頁。 第六十五頁，共七十五頁。己有資料說明， HBsAg陽性母親的初乳中有較高的 HBV檢出率，HBsAg和 HBeAg雙陽性母親的初乳中 HBV DNA檢出率達 80%～90%。 綜上所述，雖然在乙型肝炎母嬰傳播的預防上仍存在一些問題，但現(xiàn)有的疫苗接種或 HBIG聯(lián)合乙肝疫苗仍是目前控制 HBV感染的最有效