【正文】 除術(shù)（II型擴(kuò)大子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。2009年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的一線化療方案有：卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替康和順鉑/吉西他濱。 新輔助化療新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC) 是指患者在術(shù)前行2～3個(gè)療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來(lái)不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。②晚期并發(fā)癥 常見(jiàn)的有放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。③三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療 根據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV），一般包括子宮（未行手術(shù)者）、宮頸、上1/2陰道（陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3，進(jìn)行全陰道照射）、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。IIIa期病人包括全部陰道。理論上的“A”點(diǎn)劑量與實(shí)際劑量相差甚遠(yuǎn)，腫瘤是立體的。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對(duì)放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。如果放療方案設(shè)計(jì)不當(dāng)就容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 放射治療（對(duì)于不具備放療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行治療）適用于各期宮頸癌，但主要應(yīng)用于ⅡB期以上中晚期宮頸癌患者及不能耐受手術(shù)治療的早期宮頸癌患者。有人認(rèn)為腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的幾率較高，故不應(yīng)保留卵巢，但資料有限無(wú)法客觀評(píng)價(jià)這一看法。手術(shù)治療主要用于早期宮頸癌，即 IaIIa期。因此，錐切病理的診斷水平非常重要，建議醫(yī)療條件不夠的醫(yī)療單位可將標(biāo)本固定后轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病理診斷）。 轉(zhuǎn)移性宮頸癌較多見(jiàn)的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸，宮頸活檢可排除上述病變。（婦科檢查：是確定臨床分期最重要的手段。SCC 宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物。依照MRI表現(xiàn)提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率。） 膀胱鏡、直腸鏡 臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者應(yīng)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)腔鏡檢查。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗(yàn)、涂抹3%或5%醋酸后或在陰道鏡下提示活檢部位。常見(jiàn)的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多, 不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。2 術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。宮頸浸潤(rùn)癌是指腫瘤病變穿透宮頸基底膜，發(fā)生間質(zhì)浸潤(rùn)。 觸診 腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與周圍的關(guān)系等必須通過(guò)觸診確定。當(dāng)宮頸表面活檢陰性、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性或臨床不能排除宮頸管癌時(shí)，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無(wú)浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。在宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價(jià)值主要是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評(píng)價(jià)腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評(píng)價(jià)。CT檢查可以客觀評(píng)價(jià)宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（膀胱、直腸等）的關(guān)系，以及淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，同時(shí)觀察腹盆腔其它器官是否有轉(zhuǎn)移。 CIN2（中度非典型增生） 細(xì)胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細(xì)胞占據(jù)上皮層下2/3。泡狀水腫不能分為IV期IVb腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官7 診斷和鑒別診斷 診斷 臨床診斷宮頸癌的正確診斷依賴于詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細(xì)致地檢查和周密地分析。如無(wú)異常，一年以后再次復(fù)查細(xì)胞學(xué)。 宮頸癌的治療方式 宮頸癌的治療包括手術(shù)、放療、化療和綜合治療。由于放療可能導(dǎo)致的陰道狹窄會(huì)使患者（特別是中、青年患者）更傾向于選擇根治性手術(shù)。II型：次廣泛子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和部分陰道（適用于Ia2期患者）。早期宮頸癌患者手術(shù)后如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放、化療。若放療聯(lián)合手術(shù)綜合治療時(shí)，要根據(jù)腫瘤情況及病人條件決定是術(shù)前放療還是術(shù)后放療。后裝腔內(nèi)治療機(jī)根據(jù)其對(duì)“A”點(diǎn)放射劑量率的高低可分為三類：低劑量率（／min）、中劑量率（／min）、高劑量率（在20cGY／min以上）。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶骨12之間連線，在此線中點(diǎn)與第4腰椎前連成一線，在此線中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸6cm，此點(diǎn)為髂外淋巴區(qū)域。應(yīng)用高能612MVX射線。5％范圍內(nèi)，同時(shí)評(píng)估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。 化學(xué)治療化療在宮頸癌治療中的作用越來(lái)引起重視，主要應(yīng)于用放療病人給予單藥或聯(lián)合化療進(jìn)行放療增敏即同步放化療。NAC化療方案常以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如PVB方案（順鉑+長(zhǎng)春新堿+博來(lái)霉素），順鉑+紫杉醇方案，BIP方案（順鉑+博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。 宮頸癌分期治療模式 宮頸早期間質(zhì)浸潤(rùn)癌 由于活檢標(biāo)本不能包含全部病變，無(wú)法進(jìn)行病變范圍的測(cè)量，宮頸早期間質(zhì)浸潤(rùn)癌即IA期的準(zhǔn)確診斷需行錐切活檢，并對(duì)切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的病理檢查。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法是廣泛子宮切除術(shù)（III型擴(kuò)大子宮切除術(shù)）和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)177。大量研究證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療。表1 Karnofsky評(píng)分1009080706050403020100正常，無(wú)癥狀和體征，無(wú)疾病證據(jù)能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護(hù)理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡35附 錄 2宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)診斷Bethesda報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告格式：標(biāo)本量對(duì)診斷評(píng)價(jià)的意義：評(píng)價(jià)滿意評(píng)價(jià)滿意但是受限于（具體原因）評(píng)價(jià)不滿意（具體原因）診斷總的范圍（最適的）正常范圍內(nèi)良性細(xì)胞學(xué)改變：見(jiàn)描述性診斷上皮細(xì)胞異常：見(jiàn)描述性診斷描述性診斷：良性細(xì)胞學(xué)改變： 感染： 滴蟲(chóng)陰道炎 真菌形態(tài)符合念球菌屬以球形菌為主的陰道菌群失調(diào)微生物形態(tài)符合放線菌屬細(xì)胞學(xué)改變符合單純皰疹病毒感染其它反應(yīng)性改變：與下列因素有關(guān)的反應(yīng)性細(xì)胞學(xué)改變：炎癥（包括典型修復(fù)細(xì)胞）炎癥性萎縮（萎縮性陰道炎）放療宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的影響其它上皮細(xì)胞異常：鱗狀上皮細(xì)胞：子宮內(nèi)膜腺癌特異性CIN：宮頸上皮內(nèi)病變；CIS：原位癌*不明意義的非典型鱗狀/腺細(xì)胞應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步追查，以證實(shí)是反應(yīng)性還是癌前病變或癌。 病變進(jìn)展（PD），靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開(kāi)始之后所記錄到的最小的靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。據(jù)統(tǒng)計(jì), 每年約有50萬(wàn)左右的宮頸癌新發(fā)病例, 占所有癌癥新發(fā)病例的5%, 其中的80%以上的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。為了降低我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率，做到早診早治，本指南補(bǔ)充了宮頸癌前病變的診治原則，希望能降低宮頸病變的危害，同時(shí)減少國(guó)家對(duì)宮頸癌的診治支出。 Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 viruslikeparticle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a bined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007。25(19):28042810. Epub 2007 May 14.15. Monk BJ, Tewari KS, Koh WJ. Multimodality therapy for locally advanced cervical carcinoma: state of the art and future directions. J Clin Oncol 2007。98(1):310.22. Marchiole P, Benchaib M, Buenerd A, et al. Oncological safety of laparoscopicassisted vaginal radi cal trachelectomy (LARVT or (LARVH). Gynecol OncolDarge