【正文】 崗位。2．在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)。（★）【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案?！荆痢糠稀埃隆?，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。2．召開抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次/年。4．15．4．1醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。4．發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)?！荆隆糠稀埃谩?，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。確需使用應(yīng)符合規(guī)定?！荆痢糠稀埃隆?，并定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。【Ｃ】1．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2．有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息。4．有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。2．有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行。【Ｃ】1．醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。6．急診有24小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。2．藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換。3．有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)。3．每月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。2．定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85％以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。3．能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。4．各級(jí)藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。3．有保證上述制度落實(shí)的相關(guān)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒂兴幨鹿芾砉ぷ饔?jì)劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。頁(yè)眉內(nèi)容十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4．15．1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。2．醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。2．醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。3．有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。具有副高級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。2．定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99．8％。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。2．“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫(kù)設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫(kù)（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。【Ｃ】1．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。4．調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4．15．2．7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保?．腸外營(yíng)養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。3．及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品。2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件?！荆谩?．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。4．15．3．2醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。2．處方藥品通用名使用率達(dá)100%。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。3．所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。2．每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。4．15．4醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行?！荆谩?．有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。4．15．7．2按規(guī)定配置臨床專職藥師。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．每100張病床與臨床藥師配比≥。6．定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)?！荆谩?．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。評(píng)價(jià)術(shù)前全身機(jī)體情況，是否因原有內(nèi)科疾病治療不及時(shí)，而增加術(shù)后康復(fù)的難度。ＣＡＢＧ4預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī) 遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”屬于外科無(wú)菌切口預(yù)防用藥范圍，規(guī)范選擇抗菌藥物，術(shù)前1小時(shí)內(nèi)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，可于手術(shù)中給予第2劑，無(wú)并發(fā)感染者術(shù)后96～120小時(shí)內(nèi)停藥。 對(duì)象選擇：適用1～12項(xiàng)手術(shù)名稱與ＩＣＤ9ＣＭ3。（2）有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用非指定的抗菌藥物治療感染的進(jìn)程之中。分母：Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用的病例總數(shù)。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)手術(shù)，或術(shù)中出血量超過(guò)1500毫升者，術(shù)中應(yīng)追加1劑，以維持血藥濃度。指標(biāo)改善：比值提高。公式四：分子：在手術(shù)結(jié)束后72小時(shí)之后，繼續(xù)使用預(yù)防性抗菌藥物的例數(shù)。指標(biāo)改善：比值提高。分母：所選范圍內(nèi)12類手術(shù)的例數(shù)。適用手術(shù)與操作ＩＣＤ9ＣＭ3編碼：1. 單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ＩＣＤ9ＣＭ3:06．2。9. 動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)ＩＣＤ9ＣＭ3：38．1。對(duì)象選擇：全部門診處方。指標(biāo)改善：比率降低。分母：年度醫(yī)療總收入（萬(wàn)元）。對(duì)象選擇：常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類。使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品或使用假劣、過(guò)期、失效和違禁藥品的。頁(yè)腳內(nèi)容內(nèi)容總結(jié)
（1）公式一：
分子：手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)追加1劑的例數(shù)
（2）公式二：
分子：術(shù)中出血量超過(guò)1500毫升追加1劑的例數(shù)
（3）公式三：
分子：在手術(shù)結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用的例數(shù)
（4）公式一：
分子：在手術(shù)前選用各類備皮方法的例數(shù)
（5）公式二：
分子：手術(shù)切口Ⅰ/甲級(jí)愈合的例數(shù)