【正文】 外帶入壓瘡，填寫(xiě)“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，每班觀察記錄，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡。 病人或病人家屬不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外）。 （2）護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次、每月進(jìn)行一次護(hù)理文書(shū)講評(píng)，有記錄、有反饋、有整改措施。實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。 避免局部皮膚刺激。去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。 c、創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。 側(cè)臥位時(shí)。 發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的加倍處罰。上報(bào)條件：（1）院外帶入壓瘡；（2）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。非預(yù)期性壓瘡適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分和給予一定獎(jiǎng)金處罰。 對(duì)符合上報(bào)條件的患者進(jìn)行壓瘡上報(bào)并登記。 a在“壓瘡分期和創(chuàng)面情況”欄中，要填寫(xiě)清楚 b根據(jù)皮膚壓瘡危險(xiǎn)程度及時(shí)、連續(xù)評(píng)估，密切觀察皮膚及壓瘡變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。 評(píng)分辦法 按照braden危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表評(píng)估。初次評(píng)估后，輕、中度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次；高度、極度危險(xiǎn)患者每3天評(píng)估一次；病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。 ，病區(qū)責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估并填寫(xiě)《防范患者壓瘡評(píng)估記錄單》及《患者皮膚壓瘡上報(bào)表》及壓瘡護(hù)理記錄單。 護(hù)士長(zhǎng)督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)客觀記錄。 院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時(shí)匯報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員提出鑒定意見(jiàn)，非預(yù)期性壓瘡科室填寫(xiě)不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。 對(duì)符合上報(bào)條件的患者進(jìn)行壓瘡上報(bào)并登記。非預(yù)期性壓瘡適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分和給予一定獎(jiǎng)金處罰。好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。淤血紅潤(rùn)期又稱(chēng)為Ⅰ期壓瘡。 （1）淺度潰瘍期。 局部治療： （1）瘀血紅潤(rùn)期。 b、創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。 （4）壞死潰瘍期。增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，縮短皮膚受壓時(shí)間；必要時(shí)使用氣墊床。 遵醫(yī)囑用藥。 監(jiān)控措施： （1）護(hù)士每天自查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并將存在的問(wèn)題記錄在“護(hù)理病歷自查記錄本”，及時(shí)整改。病歷中各種表格均按順序排列，不得涂改、粘刮、撕毀或丟失，用后必須歸還原處。 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者懸掛“防壓瘡”警示牌，并填寫(xiě)“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，每周評(píng)估1~2次，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施。必要時(shí)組織片內(nèi)護(hù)理會(huì)診或申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診。 仰臥位時(shí)。 三、診斷： 瘀血紅潤(rùn)期。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。 a、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。 （4）壞死潰瘍期。增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，縮短皮膚受壓時(shí)間；必要時(shí)使用氣墊床。 遵醫(yī)囑用藥。各級(jí)護(hù)理人員均按管理要求執(zhí)行。 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后每48h評(píng)估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長(zhǎng)期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第1個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估1次，之后每月評(píng)估1次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序。建立傷口小組，發(fā)揮專(zhuān)科護(hù)士的作用；完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開(kāi)展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。壓瘡記錄內(nèi)容必須與評(píng)估相符；能突出專(zhuān)科特點(diǎn)，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、基底情況、滲出液情況、周?chē)つw情況等。 院外帶來(lái)的壓瘡，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療病歷的大病歷的系統(tǒng)回顧皮膚一欄、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、交班報(bào)告三處記錄必