醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則(ppt61頁)(更新版)
【正文】 細節(jié)都演練了許多遍，直到各個環(huán)節(jié)爛記于心，有關(guān)人員確信手術(shù)萬無一失。 東西久久都派不上用場，把它丟掉。 成立條件： ； 夠大（比如時間足夠長，人數(shù)足夠多等）。醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則 射洪 縣 仁和 醫(yī) 院 劉東 明 重大安全事件回顧 —— 動車出軌 2023年 7月 23日晚 8時 38分，浙江溫州動車出軌，死 40余人。 發(fā)展而來的 ? 凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯！ 指的是任何一個事件，只要具有大于零的機率，就不能夠假設(shè)它不會發(fā)生。你站的越久，越有可能是站錯了隊。術(shù)前，主刀醫(yī)生一次又一次地對 4歲的患兒（患先心?。┑臓顩r做了詳細的檢查，為了穩(wěn)定患兒的情緒，護士們多次和他聊天、談心，麻醉醫(yī)生制定了周密的麻醉方案，一切情況良好。 這就是意外中的意外 “錯換手術(shù)案” 某醫(yī)院胃腸外科為促進胃腸蠕動，會將石臘油經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，操作本應(yīng)由有經(jīng)驗的責(zé)任護士完成，然而，某天新來的實習(xí)護士跟班學(xué)習(xí)，帶教老師吩咐實習(xí)護士，經(jīng)患者注入 20毫升石臘油，毫無經(jīng)驗的實習(xí)護士不加思考地將 20毫升石臘油注入到患者的中心靜脈內(nèi)。 章春梅， 44歲，女性， 9月 10日入院，診斷為子宮肌瘤。 10月 10日在全麻下行顱骨修補術(shù)。 按照“海恩法則”分析，當(dāng)一件重大事故發(fā)生后，我們在處理事故本身的同時，還要及時對同類問題的“事故征兆”和“事故 隱患 ”進行排查處理，以此防止類似問題的重復(fù)發(fā)生，及時解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問題解決在萌芽狀態(tài)。 要舉一反三，不要固步自封。 2023年 3月 28日星期二 上午 4時 28分 16秒 04:28: ? 1比不了得就不比，得不到的就不要。 04:28:1604:28:1604:28Tuesday, March 28, 2023 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 04:28:1604:28:1604:283/28/2023 4:28:16 AM ? 1越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。 上午 4時 28分 16秒 上午 4時 28分 04:28: MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blandit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis ut cursus. 感 謝 您 的 下 載 觀 看 專家告訴
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