【正文】 ⑵使用維生素 K1 ⑶輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物 INR異常升高處理（二） ?停用華法林， INR可在幾天后降到正常。這一方法可以避免蛋白質(zhì) C在凝血因子 Ⅱ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 減少之前突然降低，避免出現(xiàn)皮膚壞死 手術(shù)病人的抗凝治療 ?多數(shù)病人術(shù)前 45天 停用華法林，使手術(shù)時INR降到正常（ ） ?術(shù)前、術(shù)后華法林空白期內(nèi)可給予肝素或分子量肝素治療 妊娠的抗凝治療 ?華法林能通過胎盤，因此除非特殊情況，整個妊娠期間尤其是前三個月，應(yīng)盡可能 避免使用 華法林 ?肝素不能通過胎盤，妊娠婦女可選用 肝素抗凝 ，但肝素不足以預(yù)防妊娠婦女的血栓栓塞，栓塞并發(fā)癥比華法林引起的胚胎病后果更嚴(yán)重 妊娠的抗凝治療 ?換瓣的妊娠婦女抗凝治療有以下三種方案可供參考： ⑴全程應(yīng)用肝素或低分子量肝素治療 ⑵全程應(yīng)用華法林，僅在妊娠 38周臨近分娩時改 用肝素或低分子量肝素； ⑶前三個月應(yīng)用肝素或低分子量肝素，第 4個月到 妊娠 38周用華法林，妊 38周后改用肝素或低分 子量肝素 ?分娩前 12小時停藥，產(chǎn)后聯(lián)合應(yīng)用肝素和華法林 45天 ACCP推薦的口服抗凝藥物 適應(yīng)癥及相應(yīng)的 INR范圍 INR ～ 目標(biāo)值 預(yù)防或治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預(yù)防體循環(huán)栓塞 ； 生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞） ；瓣膜病房顫 INR ～ 目標(biāo)值 機(jī)械瓣換瓣（高危）； 急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥 小 結(jié) ? 所有危險病人都應(yīng)該考慮常規(guī)長期抗血栓治療 ? 廣泛高危病人抗血栓治療可降低嚴(yán)重血管事件 : – 急性腦卒中和急性心肌梗死 (MI) – 先前的腦卒中 /短暫腦缺血發(fā)作和先前的心肌梗死 – 冠狀動脈疾病 (如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰 ) – 外周動脈疾病 (如間歇跛行 ) – 栓塞高危 (如房顫 ) – 其他高度危險因素 (如糖尿病 ) 謝 謝 大 家 的 聆 聽 ! THANK YOU ?？诜蛣┝康木S生素 K1能有效降低華法林引起的 INR異常升高， INR在 410之間時，口服 K1已足夠，當(dāng) INR10時需口服 5mg維生素 K1 長期服用華法林的并發(fā)癥 ? 出血 – 是服用過量華法林引起的主要不良反應(yīng) – 輕度出血 ? 口腔（牙齦）出血，鼻出血，皮下瘀斑或者血腫，眼球結(jié)膜下出血，鏡下或肉眼血尿，呼吸道出血，月經(jīng)增多或者黑便等 – 嚴(yán)重出血 ? 為腹腔出血，腦出血等 長期服用華法林的并發(fā)癥 ? 消化系統(tǒng)： – 惡心 – 嘔吐 – 腹部不適 – 腹瀉 – 肝功能異常 – 明顯過量：可能發(fā)生肝脂肪變性伴腦病 長期服用華法林的并發(fā)癥 ? 其它 – 因周圍血管擴(kuò)張，患者有 “ 寒冷感 ” – 因腎小管內(nèi)膽固醇栓塞，引起急性腎衰竭。 2. Sung JJ, et al. Gut. 2022。 GPⅡb ／ Ⅲa 受體拮抗劑在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可選擇普通肝素或低分子肝素 ? 出血危險較高患者慎用或禁忌 ? 用 GPIIb/IIIa受體拮抗劑，監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù) 2022年 《 急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識 》 冠心病特殊人群的抗血小板治療 (非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期 ) ? 臨床推薦： ? 圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前 710 d 停藥，在缺血風(fēng)險高的人群用低分子肝素替代 ? 根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險分級調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥 。 B 《 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2022(簡本） 》 擇期 PCI 劑量推薦 推薦及證據(jù)水平 阿司匹林 術(shù)前已長期服用的患者 以往未服用的患者 應(yīng)在 PCI前服用 100300mg； 應(yīng)在 PCI術(shù)前至少 2h，最好 24h前服用 300mg I。 C 氯吡格雷 以往未服用者 以往已服用者 600mg負(fù)荷劑量，其后 75mg維持 有研究表明，術(shù)后 150mg，維持 7天后改為 75mg維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血； 300600mg負(fù)荷劑量 I。 NSTEMIACS的 PCI 劑量推薦 推薦及證據(jù)水平 阿司匹林 術(shù)前已長期服用的患者 以往未服用的患者 應(yīng)在 PCI前服用 100300mg； 應(yīng)在 PCI術(shù)前至少 2h，最好 24h前服用 300mg I。 B 高血栓負(fù)荷證據(jù)患者 術(shù)中用替羅非班 IIb。 B 《 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2022(簡本） 》 冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療(CABG) ? 臨床推薦： ? CABG 前抗血小板治療： ①術(shù)前阿司匹林 100300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥 ②使用血小板 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前 24 h 停用 ? CABG 后抗血小板治療： ①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后 6h內(nèi)開始口服， 75150 mg/d ②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷 75 mg/d ③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于 CABG 后 缺乏證據(jù) ④ PCI 后的 CABG 患者，按照 PCI 患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療 阿司匹林 非血運(yùn)重建患者 劑量推薦 所有 NSTE ACS患者 盡早給予阿司匹林負(fù)荷劑量 150300mg， 隨后 75100mg/d STEMI患者無論是否接受纖溶治療 初診時阿司匹林 150300mg， 隨后 75150mg/d 服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險因素的患者 選擇較低劑量阿司匹林 (75～ 100 mg/d) 長期二級預(yù)防 未接受 PCI的 ACS患者 應(yīng)終身服用阿司匹林 75100mg/d ? ACS患者擬行 CABG術(shù)前不停藥 ? 不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可長期使用氯吡格雷 75 mg/d替代 ? 并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高危 ACS患者，給予胃腸道保護(hù)治療 2022年 《 急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識 》 氯吡格雷 非血運(yùn)重建患者 劑量推薦 不準(zhǔn)備早期（ 5天內(nèi)）診斷性冠狀動脈造影或 CABG的 NSTE ACS 立即氯吡格雷負(fù)荷劑量 300mg， 繼以 75mg/d 如無高出血風(fēng)險，持續(xù)用 12個月 STEMI無論是否接受纖溶治療 小于 75歲 負(fù)荷劑量 300mg 隨后 75mg/d，至少 14天，建議長期治療，如 1年 正在服用氯吡格雷，擬擇期 CABG 術(shù)前 停用 氯吡格雷至少 5天，如非急診手術(shù) 長期二級預(yù)防 未接受 PCI的 ACS患者 氯吡格雷 75mg/d，最好使用一年 2022年 《 急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識 》 糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑治療建議 非血運(yùn)重建患者 劑量推薦 中高危 NSTE ACS 患者（尤其是肌鈣蛋白升高、 ST段壓低或糖尿?。? 口服抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，加替羅非班作為初始治療 不建議 STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用 GPⅡb ／Ⅲa 受體拮抗劑，尤其是 75歲的患者。17:198200。靜脈、皮下或口服維生素 K1， INR將在 24小時內(nèi)降到正常 ?高劑量的維生素 K1（如： 10mg）可過度降低 INR，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗 ?靜脈輸注維生素 K1起效快，但可引起過敏反應(yīng)，沒有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥 ?維生素 K1皮下注射效果不可預(yù)測，有時起效延遲 ?與之相比 口服給藥 具有方便、安全、療效確