【正文】 置重新夾縫線，使得打結(jié)在開瞼器范圍內(nèi)，這樣保證可以在角膜表面平面進(jìn)行打結(jié)；?打結(jié)時(shí)右手持的線尾一開始不牽拉，僅在對側(cè)線頭側(cè)的縫線被牽拉到位后繃緊時(shí)才開始牽拉繃緊，有意識的將線尾的長度維持在剛剛能被持針器夾持打結(jié)的長度。圖15234 將右手持針器懸空在線尾上方，以便一下探就能輕松鉗夾線尾。初學(xué)者線尾可以稍留長些，以防打結(jié)繞線時(shí)不注意時(shí)牽拉縫線，使線尾完全進(jìn)入角膜，無法繼續(xù)打結(jié)而必須原位重復(fù)整個(gè)縫合過程）。縫線打結(jié)部分的具體操作20） 右手持針器鉗夾著取出縫針后繼續(xù)向視野的左上方（角膜12點(diǎn)方向）牽拉縫線。圖15232 斜行與角膜表面的角膜傷口縫合時(shí)，運(yùn)針?biāo)淼赖淖畹忘c(diǎn)應(yīng)設(shè)定在3/4角膜厚度的傷口斷面處。出針時(shí)持針器也應(yīng)該順著縫針弧度而旋轉(zhuǎn)著向外運(yùn)出縫針，不要生硬的按一個(gè)固定的方向拔出縫針，會使角膜變形并損傷縫針。13） 角膜傷口無眼內(nèi)組織嵌頓，這時(shí)縫針從傷口一側(cè)斷面進(jìn)入另一側(cè)斷面，要求穿刺入另一斷面的點(diǎn)是和原斷面穿刺出的點(diǎn)在原結(jié)構(gòu)上對應(yīng)的點(diǎn)，這樣可以避免角膜傷口在縫合后出現(xiàn)左右錯位或上下錯層。實(shí)驗(yàn)室的顯微鏡如果具有這一功能可以嘗試；?持針器反持縫針，反向縫合。而右圖中縫針從11點(diǎn)方向進(jìn)入視野，則縫線會留在視野中，影響手術(shù)操作。鉗夾縫針的前2/3和后1/3交界處3） 左手有齒鑷從視野左側(cè)進(jìn)入視野，開始固定眼球——鉗夾角鞏緣或角膜傷口斷面。3） 打結(jié)時(shí)候線頭線尾拉緊時(shí)要成一直線，并與縫線的方向一致，這樣可以精確控制打結(jié)時(shí)的松緊度，否則線頭線尾成角度的話，固定的線結(jié)實(shí)際松緊度會有一定的下降，將造成線結(jié)偏松。尼龍縫線的線結(jié)應(yīng)該盡量拉入針道內(nèi)以減少眼部的刺激，其不可降解性會避免可吸收縫線吸收時(shí)引起的組織反應(yīng)，后者會加重角膜內(nèi)瘢痕的形成。切記整個(gè)角膜縫合的運(yùn)針過程應(yīng)該按照100縫針的固有弧度進(jìn)行運(yùn)針，順勢拔針而不應(yīng)有阻力。面對這樣的傷口，往往先用一到二針在傷口中間處縫合以初步閉合整個(gè)傷口，然后從傷口內(nèi)推注少量粘彈劑回納眼內(nèi)組織并形成前房，然后再進(jìn)行其余傷口的對位縫合。而如果從凹面進(jìn)針并穿刺凸面斷面頂角，則操作就困難的多，容易出現(xiàn)左右錯位。圖15225 如果角膜表面不處于同一平面時(shí)盲目運(yùn)針穿過傷口斷面兩側(cè)，則縫合后傷口會出現(xiàn)錯層。一般在眼壓不太低的情況下，運(yùn)針時(shí)如果始終保持“銳性穿刺”，顯微鏡下可見入針側(cè)的傷口不會出現(xiàn)明顯的上抬或下陷現(xiàn)象。當(dāng)將縫針垂直于角膜面穿刺進(jìn)入角膜，并沿著針的設(shè)計(jì)弧度“送”進(jìn)角膜，就能在角膜基質(zhì)中劃出一個(gè)符合縫針設(shè)計(jì)弧度的、標(biāo)準(zhǔn)的半圓形隧道：隧道進(jìn)出角膜表面的點(diǎn)之間的寬度是恒定的，為半圓形的直徑；隧道的底部位于整個(gè)隧道長度的1/2處，最深處約為3/4角膜厚度。過多運(yùn)用手指來控制后者，會影響器械的穩(wěn)定性。住院醫(yī)師請?jiān)趯?shí)驗(yàn)室內(nèi)按照本文介紹方法練習(xí)基本操作和部分手術(shù)步驟進(jìn)行練習(xí)，直至熟練掌握實(shí)驗(yàn)室能完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，達(dá)到熟能生巧的水平。（b）各種不規(guī)則角膜、鞏膜全層傷口縫合 （掌握如何設(shè)計(jì)不規(guī)則傷口縫合手術(shù)，并能熟練運(yùn)用學(xué)到的各種角膜縫合操作手法去完成）。 臨床上在有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師指導(dǎo)下，利用已經(jīng)掌握的縫合清創(chuàng)等手術(shù)操作技能，實(shí)踐眼外傷的角膜、鞏膜傷口縫合，直至能熟練完成眼外傷眼球修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)操作的基本功持器械原則（以右利手為例子）右手持械主要是持針器和顯微剪刀等，左手主要是各種鑷子等?？p合主要分為兩個(gè)步驟：一是運(yùn)針，二是打結(jié)。圖15223 100縫針垂直進(jìn)針并按照縫針固有弧度在人角膜內(nèi)運(yùn)針，可保證運(yùn)針?biāo)淼赖倪M(jìn)針出針點(diǎn)均垂直于角膜表面，且兩點(diǎn)之間寬度恒定，最低點(diǎn)為角膜3/4厚度。圖15224 當(dāng)運(yùn)針方向不完全按照縫針弧度，而是有向下壓的動作，則會導(dǎo)致角膜下陷，造成縫合不良，甚至失敗。如果縫合左右錯位會造成傷口扭曲對合，出現(xiàn)滲漏或術(shù)后嚴(yán)重散光等并發(fā)癥。如左側(cè)傷口應(yīng)先縫合角鞏緣，對齊角膜邊緣；右側(cè)傷口先縫合傷口頂角位點(diǎn)，而且從傷口凸面進(jìn)針，穿過斷面，從凹面一側(cè)出針。遇見這類情況切忌用蠻力，只需要左手的器械在預(yù)期出針的角膜位點(diǎn)稍遠(yuǎn)端予以輕輕頂壓，施以一個(gè)反向的壓力，右手配合繼續(xù)沿縫針弧線正向運(yùn)針，兩側(cè)一配合，即可完成出針。要注意臨床上縫合角膜傷口與實(shí)驗(yàn)室操練不同的是：無論是角膜、角鞏膜、還是鞏膜破裂傷，任何增加眼內(nèi)壓的行為都會促進(jìn)玻璃體從敞開的傷口排出，過快或過多的玻璃體排出可能牽引視網(wǎng)膜脫離，甚至視網(wǎng)膜一同被排出眼球，導(dǎo)致完全失明。顯微縫合的打結(jié)原則傷口縫合后縫線的打結(jié)也很關(guān)鍵，正確的線結(jié)可以促進(jìn)傷口愈合，而線結(jié)過緊、過松或方向等錯誤均不利于傷口的修復(fù)愈合，還容易帶來相關(guān)并發(fā)癥。如果線結(jié)斷段的線頭太長，則拉入針道可能困難。而選擇運(yùn)針方向、運(yùn)針動作等操作主要是通過手腕關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)來完成。在確定運(yùn)針方向后，手腕的屈伸角度即固定不變，以保證運(yùn)針方向的穩(wěn)定。10） 再次將縫針按計(jì)劃運(yùn)針方向橫置于角膜傷口上表面，預(yù)測縫針進(jìn)出角膜傷口兩側(cè)表面的位點(diǎn)（進(jìn)出點(diǎn)與角膜傷口交點(diǎn)之間距離應(yīng)為1/2標(biāo)準(zhǔn)縫線寬度）。這樣操作能最大限度保證傷口對合正確。過多的縫線會影響操作視野并增加另一側(cè)進(jìn)針時(shí)的麻煩。這時(shí)可緊貼傷口一側(cè)進(jìn)針，而運(yùn)針的弧度可適當(dāng)變化，保證傷口最低點(diǎn)（3/4角膜厚度處）于進(jìn)出針位點(diǎn)距離相等。?在右手拉線的同時(shí)，左手的有齒鑷換成打結(jié)鑷，打結(jié)鑷鉗夾縫線不容易損傷縫線且打結(jié)時(shí)不容易打滑，其末梢的角度平行于角膜表面，也方便夾住縫線。打完3個(gè)結(jié)左手打結(jié)鑷不需要松開換位，節(jié)約很多時(shí)間和操作。否則持針器運(yùn)動而打結(jié)鑷不動，可能導(dǎo)致環(huán)繞好的線圈脫落。24） 確定線結(jié)松緊度：線頭線尾成一直線繃緊牽拉時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察角膜傷口閉合的松緊度，當(dāng)閉合到合適的松緊時(shí)，就停止拉緊縫線，而改為維持同樣的松緊度。這時(shí)推薦先繞圈前將持針器反向握持，方便夾住較短的線尾。另外建議打第二個(gè)結(jié)時(shí)稍慢些，以便在顯微鏡下觀察第一個(gè)線結(jié)有無被牽動，兩側(cè)的縫線牽拉的速度及方向等細(xì)節(jié)是否正確。圖15241 用打第二個(gè)結(jié)相同的方法完成第三個(gè)線結(jié)，鞏固縫線松緊度。如果尚未能熟練掌握基本的縫合操作，結(jié)果不穩(wěn)定，每一針縫的效果都不一樣，那怎么協(xié)調(diào)統(tǒng)一很多針縫合的結(jié)果呢？千里之行，始