【正文】 位信息準(zhǔn)確并相互一致，查對情況在術(shù)前病程記錄中體現(xiàn)。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。未履行手術(shù)審批程序，手術(shù)室禁止接病人。如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急癥手術(shù)。手術(shù)室在接到通知30分鐘內(nèi)做好人員和物品的準(zhǔn)備工作。（7）術(shù)后護(hù)理：① 詳細(xì)了解麻醉種類、手術(shù)方式、手術(shù)過程、術(shù)中輸液、輸血和用藥等情況；根據(jù)麻醉方式采取合適臥位；② 接病人后及時觀測生命體征，檢查切口和引流管位置及固定情況；③ 根據(jù)手術(shù)大小、麻醉情況按常規(guī)監(jiān)測生命體征、病情、切口和各類引流情況；一旦發(fā)現(xiàn)切口滲血、滲液及時匯報醫(yī)師予以處理，并仔細(xì)、及時、準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上；④ 根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)的需要認(rèn)真做好手術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。（1）在醫(yī)師的指導(dǎo)下，擺放適宜的術(shù)后體位：① 顱腦手術(shù)：取15~20度的頭高腳低斜坡臥位；② 頸胸手術(shù)：多采用高半坐臥位，有利于呼吸；③ 腹部手術(shù)：多采用低半坐臥位，以降低腹壁切口張力；④ 脊柱或臀部手術(shù)：常采用仰臥位或俯臥位。六、術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥的管理，是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防和及時處理術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人早日恢復(fù)健康，使手術(shù)取得良好的效果，特制定本制度。（2）手術(shù)標(biāo)記由術(shù)者或第一助手向患者及家屬溝通，講明手術(shù)標(biāo)記的目的，并主動邀請患者及家屬參與，核對患者的病歷資料與腕帶信息、手術(shù)名稱及手術(shù)部位信息準(zhǔn)確無誤后，方可對手術(shù)側(cè)或部位做標(biāo)記。 手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)負(fù)責(zé)評估。三、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┦中g(shù)操作權(quán)限化管理，是確保手術(shù)安全的有效措施，是手術(shù)分級管理的最終目的。 ① 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、奧、臺同胞的；② 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、知名人士等。(1)常規(guī)手術(shù) ① 四級手術(shù)：科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，須填寫《手術(shù)審批單》，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審核，分管副院長審批，醫(yī)務(wù)科備案。 　　(2) 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（1）住院醫(yī)師 　　 ① 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。二、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序?yàn)榱舜_保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定，制定本制度。目錄手術(shù)安全管理一、術(shù)前討論制度二、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序三、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序四、手術(shù)風(fēng)險評估制度五、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度六、術(shù)后并發(fā)癥管理制度七、急診手術(shù)管理制度與程序八、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度九、手術(shù)查對制度十、手術(shù)或有創(chuàng)操作前溝通制度十一、手術(shù)正點(diǎn)制度 十二、圍手術(shù)期管理制度手術(shù)室管理一、手術(shù)室工作制度二、消毒隔離制度三、手術(shù)室交接班制度四、手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度五、手術(shù)物品清點(diǎn)制度六、手術(shù)留送標(biāo)本制度七、手術(shù)室安全用藥制度八、手術(shù)室用血查對制度九、手術(shù)室彈性排班制度十、手術(shù)預(yù)約制度十一、手術(shù)室術(shù)前訪視制度十二、手術(shù)體位安全管理制度十三、術(shù)中無菌操作原則十四、無菌物品管理制度十五、手術(shù)室器械外借制度十六、手術(shù)室著裝管理規(guī)定十七、手術(shù)室專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度十八、手術(shù)室職業(yè)安全防護(hù)制度十九、層流手術(shù)室管理制度二十、手術(shù)間管理制度二十一、感染手術(shù)管理制度二十二、硬式內(nèi)鏡清洗工作制度二十三、硬式內(nèi)鏡的清洗程序二十四、手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案二十五、手術(shù)室突發(fā)意外事件應(yīng)急預(yù)案二十六、手術(shù)中突然停電應(yīng)急預(yù)案二十七、手術(shù)室火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案麻醉科管理一、麻醉科工作制度二、室內(nèi)質(zhì)控制度三、麻醉操作分級管理制度四、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度五、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序六、麻醉方案審評制度七、會診制度八、急救復(fù)蘇搶救管理制度九、麻醉恢復(fù)室工作制度十、麻醉術(shù)前訪視制度十一、麻醉術(shù)前討論制度十二、麻醉知情同意書簽字制度十三、麻醉記錄單管理制度十四、麻醉后隨訪制度十五、麻醉病例討論制度十六、藥品管理制度十七、疼痛治療管理制度十八、不良事件報告制度十九、麻醉差錯事故防范制度二十、麻醉記錄單管理制度二十一、麻醉科信息管理制度二十二、麻醉儀器設(shè)備管理制度二十三、麻醉科消毒隔離制度手術(shù)安全管理一、術(shù)前討論制度對于二級以上手術(shù)、特殊手術(shù)（以我院《手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序》中規(guī)定的范圍為準(zhǔn)），必須進(jìn)行術(shù)前討論。各級醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的治療方案，如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請示主持討論的醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。依據(jù)本科室醫(yī)療人員其受聘衛(wèi)生技術(shù)資格、相應(yīng)技術(shù)崗位工作年限、技術(shù)能力、專業(yè)特長等，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。 各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限　　(1) 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(2)特殊手術(shù)：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級手術(shù)審批、管理。監(jiān)督管理（1）醫(yī)務(wù)科履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)；（2）按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動態(tài)管理；（3）不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目中；（4）對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案》的相關(guān)規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)配償責(zé)任。四、手術(shù)風(fēng)險評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)風(fēng)險得到科學(xué)客觀的評估，特制定本制度。 標(biāo)示原則（1）凡非經(jīng)口腔、陰道、尿道等自然腔隙入路的手術(shù)，術(shù)前均需對手術(shù)側(cè)或手術(shù)部位做標(biāo)記；無法標(biāo)記的手術(shù)部位，如口腔、眼睛、鼻腔等手術(shù)，可在同側(cè)手術(shù)部位旁邊標(biāo)記。監(jiān)管醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對本制度執(zhí)行情況的督查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員，按照醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案處理；由此發(fā)生的醫(yī)療差錯或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按相關(guān)規(guī)定處理。手術(shù)后處理，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。（6）加強(qiáng)術(shù)后感染的預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病源微生物、藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素，危重病人要及時進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，避免二重感染。急診手術(shù)需要提前30分鐘將急診手術(shù)通知單送至手術(shù)室，并進(jìn)行預(yù)約安排手術(shù)。急診手術(shù)沒有表面抗原和輸血前三抗體檢結(jié)果者，按照感染手術(shù)進(jìn)行手術(shù)間及物品處理和防護(hù)。凡是進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)患者，手術(shù)科室一律按照我院《手術(shù)分級管理制度》中四級手術(shù)進(jìn)行審批管理，并填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)上報表》，術(shù)后48小時上報醫(yī)務(wù)科備案。嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為術(shù)者定期能力評價與再授權(quán)的條件之一。為預(yù)防錯誤手術(shù)的發(fā)生，確保手術(shù)患者安全，特制定本制度。手術(shù)室查對（責(zé)任人：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室巡回護(hù)士）（1）實(shí)施麻醉前，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室巡回護(hù)士三方參加，由麻醉師宣布開始小組核對。附件：手術(shù)核對流程 Time out 三項(xiàng)確認(rèn)內(nèi)容→病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式 流程： 查對病人各項(xiàng)信息 ↓ 填寫手術(shù)安全核對表 ↓ 手術(shù)開始前 ↓ Time out ↓ 手術(shù)醫(yī)生 ↓ 病人身份——這時00女士或先生 ——團(tuán)隊(duì)人員共同確認(rèn)（看腕帶和病歷） 確認(rèn) 手術(shù)部位——左側(cè)或右側(cè) ——團(tuán)隊(duì)人員共同確認(rèn)（看影像資料和手術(shù)部位） 手術(shù)方式——例如髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ——團(tuán)隊(duì)人員共同確認(rèn) 暫停時機(jī) → 手術(shù)開始切皮前 確認(rèn)方法 → 手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方，在同一時間，共同逐項(xiàng)確認(rèn) 具體：由手術(shù)醫(yī)生逐項(xiàng)敘述，麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士逐項(xiàng)回應(yīng)。（4）一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管、胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。術(shù)前醫(yī)患溝通作為病程記錄中的常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。（3）手術(shù)前一天上午10：00前填寫手術(shù)通知單，一式兩份，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。（9）手術(shù)人員在手術(shù)前要妥善處理好各項(xiàng)工作，除緊急情況外一律不傳電話；手術(shù)室做好電話記錄，手術(shù)結(jié)束后通知告知有關(guān)手術(shù)人員。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備手術(shù)物品，如有變動及時與手術(shù)室聯(lián)系。（4）手術(shù)中如需更換原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除及使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科報告；并須再次征得患者或授權(quán)代理人同意并簽字后實(shí)施。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否舒服，有無壓瘡及患者冷暖情況，手術(shù)過程中無工作需要不得離開手術(shù)間。凡實(shí)施三級以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人，如有特殊情況必須做好書面交接工作，術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有一次術(shù)者查房記錄。除參加手術(shù)的醫(yī)療人員和有關(guān)工作人員，其他人員一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室（包括直系親屬）。手術(shù)室的藥品、器材、輔料，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。手術(shù)室各種人員應(yīng)堅(jiān)守各種崗位，如確有特殊情況暫離手術(shù)室外出時，需先向科室主任或護(hù)士長請假，征得同意并安排好工作后方可離開。病人要穿病員服入手術(shù)室。1定期檢查電、氣、儀器設(shè)備、消防設(shè)施等，保證處于正常安全運(yùn)行狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時維修排障。 嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，參觀手術(shù)人員不得隨意更換手術(shù)間參觀。感染手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日最后一臺手術(shù)。 （3）在接物品過程中，如發(fā)現(xiàn)數(shù)量及性能有疑問時，應(yīng)立即詢問交班者 （4）集體交班前出現(xiàn)物品數(shù)量、性能問題是交班者責(zé)任，集體交班后，出現(xiàn)問題屬接班者責(zé)任 （5）手術(shù)室所有物品(藥品、器械、敷料等)都應(yīng)分工明確交接，護(hù)士長隨時檢查執(zhí)行情況。雙方交接清楚，病房護(hù)士允許，巡回護(hù)士方可離開病房。病人貴重物品，如首飾、項(xiàng)鏈、手表等不得帶入手術(shù)室。交接雙方共同將患者安全轉(zhuǎn)至病床上，安置好各管道，嚴(yán)防墜床和管道脫落。 （2）手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。 （10）清點(diǎn)物品時，必須有至少一人為本院護(hù)士。 手術(shù)切除標(biāo)本，由手術(shù)醫(yī)師攜帶標(biāo)本向患者委托人履行知情告知義務(wù)，并由患者委托人簽名認(rèn)可。 對各種送檢標(biāo)本應(yīng)保持新鮮、干凈，及時、準(zhǔn)確送檢，送檢人員與病理科接收人員共同核對當(dāng)面交接并簽名。1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，對違反本制度的醫(yī)務(wù)人員按照相關(guān)規(guī)定處理。 護(hù)士需熟練掌握常用藥物的藥理知識，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑。 取血需填寫取血單，取血單由麻醉師填寫，項(xiàng)目包括：患者姓名、住院號、科別、血型、申請用血種類及血量等。 為了保證手術(shù)的開展，同時最大限度地保障護(hù)理人員的休息時問，手術(shù)室實(shí)行彈性排班制度。因手術(shù)量大，當(dāng)周不能休息2天者，由護(hù)士長統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)人員欠休情況，手術(shù)量少時安排補(bǔ)休。 （4）特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械及物品的手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上注明。在急診手術(shù)間已占用的情況下，由手術(shù)室和急診手術(shù)所在科室根據(jù)手術(shù)需要協(xié)調(diào)解決。 （6）急癥手術(shù)通知單需經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生簽字。 訪視范圍：手術(shù)分級為三級、四級的住院病人。十二、手術(shù)體位安全管理制度 手術(shù)體位的安置由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和巡回護(hù)士共同完成。上臂過度外展或受壓容易導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，下肢受壓容易造成腓總神經(jīng)損傷。手或無菌物品均不可接觸這些部位，雙手亦不可下垂至腰部以下。 保護(hù)切口。布類敷料包有效期為7天，使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布、一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期為6個月。 貴重高值耗材嚴(yán)格使用登記和交接班。 借物者應(yīng)與借出者核對滅菌標(biāo)記，器械運(yùn)送和使用不當(dāng)造成的滅菌失效一律由借物者負(fù)責(zé)。手術(shù)室工作人員不得留長指甲，不可途指甲油。 手術(shù)室應(yīng)配備職業(yè)防護(hù)用品，如鉛衣、鉛板、洗眼裝置、銳器盒、防護(hù)眼鏡、安全型醫(yī)療用具等。 手術(shù)室的衛(wèi)生要求：環(huán)境清潔整齊；物品合理定位安放；所有物品、門窗、墻壁等無灰塵：環(huán)境微生物監(jiān)測達(dá)標(biāo)。如有超標(biāo)時及時查找原因并作相應(yīng)處理后再次復(fù)測。巡回護(hù)士負(fù)有手術(shù)間的管理責(zé)任，發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定的行為及時進(jìn)行管理。二十一、感染手術(shù)管理制度 感染手術(shù)應(yīng)在手術(shù)通知單上注明感染種類，以便合理安排，準(zhǔn)備必要物品。手術(shù)最好使用一次性敷料，并設(shè)室內(nèi)外兩名巡回護(hù)士進(jìn)行