北京地區(qū)員工醫(yī)療保障理賠指南doc(更新版)
【正文】 ：請至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保范圍二級或以上的醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院。參加北京生育保險的適用對象，住院分娩費(fèi)用按當(dāng)?shù)厣ｋU規(guī)定，給付超當(dāng)?shù)厣ｋU定額標(biāo)準(zhǔn)以上且符合當(dāng)?shù)厣ｋU項目的的費(fèi)用。請您按北京醫(yī)保規(guī)定操作，可做費(fèi)用零星結(jié)算的，結(jié)算后再作理賠申請。11）請妥善保管好您的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件，一旦遺失將不予理賠，醫(yī)院證明或收據(jù)復(fù)印件均無效。請注意：非本人就診的費(fèi)用是無法得到正常賠付的。四、理賠支付理賠款將通過銀行進(jìn)行轉(zhuǎn)帳，進(jìn)入您的卡內(nèi)。您的銀行卡遺失補(bǔ)辦時，需攜帶本人身份證、銀行帳號至不同卡種開戶行辦理掛失，并告知外服相關(guān)業(yè)務(wù)部或上海外服北京分公司。（c）外配藥或藥店自行買藥 就診醫(yī)院處方只能在該醫(yī)院的藥房配取，外配處方或自行購藥，將不予給付。13）您需持當(dāng)?shù)蒯t(yī)保電腦打印的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)進(jìn)行理賠申請，手寫發(fā)票、地方稅務(wù)局發(fā)票均不屬理賠范圍。6）您的子女就醫(yī)須在醫(yī)療享受地按規(guī)定就醫(yī)，異地就診不予賠付。未參加生育北京保險且未參加外服“附加醫(yī)療保障”項目的適用對象，符合計劃生育的產(chǎn)檢費(fèi)用按上海生育保險規(guī)定項目給付；住院分娩費(fèi)用按照上海城保醫(yī)保規(guī)定，給付起付及超起付標(biāo)準(zhǔn)以上的15%個人自負(fù)費(fèi)用。（不含醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院中下設(shè)各類門診部、聯(lián)合診所、特需（色）門診、外賓門診、合資或獨(dú)資病房等）給付標(biāo)準(zhǔn)1）門急診費(fèi)用： 在保障責(zé)任有效期內(nèi)，適用對象因疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（十七種重大疾病除外），符合北京醫(yī)保范圍內(nèi)個人自負(fù)部分給付100%。1 在其他保險公司已進(jìn)行全額理賠的收據(jù)。未在指定的醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院范圍就診。友情提示 1）對理賠單據(jù)的具體規(guī)定：（a ）您所提供的病歷復(fù)印件必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：——病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量——病歷上的記錄與收據(jù)上的項目相符——病歷上的診病日期與收據(jù)上的日期一致。高脂血癥、糖尿病、脂肪肝、高血壓癥、肝炎、慢性腎炎、前列腺炎、內(nèi)分泌失調(diào)、骨質(zhì)增生等需長期治療的慢性疾病需提供疾病診斷證明或首次診斷病史，及近期相關(guān)檢查診斷報告。3）申報金額： 員工醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保范圍個人自負(fù)金額按100%填寫，具體為：（a）參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保且按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持醫(yī)保藍(lán)本（有條形碼）就診的門急診及住院：按費(fèi)用總額減去不屬醫(yī)保范圍的自費(fèi)費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、附加支付或生育保險支付后的金額填寫。如有未盡事宜，概以《中國員工團(tuán)體綜合保障計劃》保障手冊條款為準(zhǔn)。(d) 未參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、且未參加外服“醫(yī)療附加保障”項目的住院：按上海城保住院起付標(biāo)準(zhǔn)金額和超起付標(biāo)準(zhǔn)以上個人自負(fù)15%的合計金額填寫。4）子女托費(fèi)： 托費(fèi)收據(jù)原件、獨(dú)生子女證復(fù)印件。2）理賠資料不齊全將會導(dǎo)致延遲賠付如：您未提供病歷與處方，或者雖然提供了病歷，但是沒有詳細(xì)注明病情、藥品名、具體用藥量等信息，外服醫(yī)保中心無從依據(jù)相應(yīng)的資料審核，所以會將理賠資料退回，待您補(bǔ)齊資料后再理賠，這樣將會造成賠付周期延長。 發(fā)票缺損嚴(yán)重?zé)o法識別員工（或其子女）姓名或醫(yī)院名稱的。（如：醫(yī)保對象住院尚未辦理當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算、外勞力參保對象住院尚未交由平安保險結(jié)算統(tǒng)籌費(fèi)用、子女住院或門診大病尚未零星報銷結(jié)算等）二、理賠須知就醫(yī)要求1）城保對象：根據(jù)北京市醫(yī)療保險局有關(guān)規(guī)定：參加當(dāng)?shù)厣鐣ｋU繳納的在職員工，其就醫(yī)無論門急診、住院都需出示醫(yī)保藍(lán)本（醫(yī)療保險手冊）。未參加北京社會保險繳納，且未參加外服“附加醫(yī)療保障”項目的對象：在保障有效期內(nèi)，按照上海城保醫(yī)保范圍，給付起付及超起付標(biāo)準(zhǔn)以上的15%個人自負(fù)費(fèi)用。2）藥量請按北京醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行：急診三天、門診一般疾病七天之內(nèi)、慢性病兩周、特殊一個月。8）如當(dāng)?shù)匾褜?shí)施少兒醫(yī)保由醫(yī)保統(tǒng)籌基金或少兒住院基金賠付的費(fèi)用將不再重復(fù)給付。16）用藥規(guī)定；請您按照北京醫(yī)保規(guī)定的藥品目錄執(zhí)行，自費(fèi)藥品需由您自己承擔(dān)。三、受理方式 當(dāng)醫(yī)保中心收到您的申請理賠后，將按下列情況處理：您的申報理賠資料齊全的：信息
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