【正文】 四、劑量個(gè)體化 不同病人或同一病人在不同病程時(shí)期所需劑量不同，應(yīng)注意調(diào)整。受體阻斷藥、鈣拮抗藥以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等。五、擴(kuò)血管藥（一）直接擴(kuò)血管藥▲硝普鈉 【藥理作用】對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈及微靜脈均有擴(kuò)張作用。較少單用 （常與他藥組成復(fù)方制劑）(四)223。（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥★ 氯沙坦——第一個(gè)強(qiáng)效的選擇性AT1受體可逆性阻斷藥 ★【藥理作用】阻斷AT1受體，a舒張血管a降低外周阻力a降低血壓?！?各期高血壓（卡托普利、依那普利） 逆轉(zhuǎn)左室肥厚選用福辛普利、雷米普利；血壓伴CHF選卡托普利、依那普利及培哚普利； 肝腎功能不全和老年性高血壓選福辛普利和苯那普利；高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛用西拉普利較為安全?！锵醣降仄健铩舅幚碜饔谩恳种萍?xì)胞外Ca2+的內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌a降壓。（1）血漿滲透壓↑ →組織間隙水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；（2）血容量↑ →腎小球?yàn)V過率↑ 。三、弱效利尿藥本類藥利尿作用弱，不單獨(dú)使用，常與排K利尿藥合用，減少不良反應(yīng)，提高利尿效果。 ：降低腎血管阻力，增加腎血流量。室性心動(dòng)過速、室顫:靜脈滴注利多卡因（首選）★?！髣┝恐赂]性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速?！静涣挤磻?yīng)】（1）心血管系統(tǒng)：房室傳導(dǎo)阻滯，心律失常；靜注過量致低血壓。Ⅳ類：鈣拮抗藥，代表藥有維拉帕米、地爾硫卓ⅠA類——適度阻鈉藥 ▲ 奎尼丁 （一種生物堿）▲【藥理作用】適度阻滯Na+通道，對(duì)K+外流,Ca2+內(nèi)流也有一定的阻滯作用。 緩慢型有竇性心動(dòng)過緩（60次/分以下）、傳 導(dǎo)阻滯等。四 、阿片受體阻斷藥納洛酮、納曲酮——對(duì)各型阿片受體都有競爭性阻斷作用：μκδ；用于治療阿片類藥物中毒，阿片類藥成癮者的鑒別診斷第二十章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥：為一類具有解熱、鎮(zhèn)痛藥理作用，同時(shí)還有顯著抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。芬太尼——強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（嗎啡的80－100倍），一般不單用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，幫助完成某些令患者痛苦的小手術(shù)或醫(yī)療檢查。：阿片酊—單純性腹瀉【不良反應(yīng)】久用易產(chǎn)生耐受性和依賴性；過量引起急性中毒: 表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹；搶救：人工呼吸、給氧、給納洛酮—阿片受體拮抗藥。(3)大劑量時(shí)收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)和加重哮喘；(4)提高膀胱括約肌的張力，導(dǎo)致排尿困難，尿潴留；(5)降低子宮張力，對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的收縮作用，延長產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用。嗎啡【藥理作用】1. CNS系統(tǒng)★⑴ 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：選擇性激活脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用；激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)， 并可伴有欣快感（是造成患者強(qiáng)迫性用藥形成依賴性的主要原因）；對(duì)多種疼痛有效（對(duì)鈍痛的作用銳痛）▲⑵ 鎮(zhèn)咳：直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。不會(huì)產(chǎn)生耐受性。：抑制脊髓神經(jīng)元多突觸反射?？蓽p慢心率，減少心排出量；適應(yīng)于各型高血壓病的治療?！鶫R175?！鴾p慢代謝: 抑制交感神經(jīng)興奮引起的脂肪分解。 【臨床應(yīng)用】:各種休克，尤適于心輸出量降低、腎功能不全、尿量少的休克，是最常用的抗休克藥，中毒性休克首選藥:常與利尿藥合用【不良反應(yīng)】偶見惡心、嘔吐?！静涣挤磻?yīng)】局部組織缺血壞死；急性腎功能衰竭；停藥后的血壓下降禁用于高血壓、動(dòng)脈硬化癥、器質(zhì)性心臟病及無尿病人間羥胺 (阿拉明)興奮心臟,收縮血管,升壓作用弱而持久。冠狀血管舒張,系由心肌代謝產(chǎn)物(腺苷)增加所致。：幻覺,譫妄,精神錯(cuò)亂,，出現(xiàn)昏迷,血壓下降,呼吸抑制中毒的解救:①對(duì)癥：吸氧、人工呼吸；②藥物對(duì)抗：安定、毛果蕓香堿，新斯的明，毒扁豆堿. ▲【禁忌證】： 青光眼、前列腺肥大、麻痹性腸梗阻▲山莨菪堿：①解除平滑肌痙攣選擇性較高，已廣泛代替阿托品用于胃絞痛▲；②改善微循環(huán)作用明顯▲；③不易透過血腦屏障，很少中樞興奮作用；④抑制腺體分泌及擴(kuò)瞳作用弱于阿托品前列腺肥大及青光眼忌用▲東莨菪堿：①中樞抑制作用強(qiáng)：中藥麻醉▲；②抗暈止吐：暈動(dòng)病，妊娠嘔吐及放射病嘔吐▲；③中樞抗膽堿作用：帕金森?。虎芤种葡袤w分泌作用強(qiáng)：+ ① → 麻醉前給藥▲哌倫西平、替?zhèn)愇髌?——選擇性M1受替阻滯藥作用：抑制胃酸、胃蛋白酶分泌 用途：消化性潰瘍二、N1 膽堿受體阻滯藥又稱神經(jīng)節(jié)阻斷藥，阻斷交感和副交感神經(jīng)節(jié)的傳遞功能，如：六甲雙銨、美加明、咪噻芬應(yīng)用：高血壓危象及高血壓腦?。ǜ弊饔枚?，如體位性低血壓,尿潴留等）三、N2膽堿受體阻斷藥也稱骨骼肌松弛藥，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的N2受體，妨礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛除極化型：琥珀酰膽堿——對(duì)N2受體產(chǎn)生持久除極化作用，對(duì)Ach的反應(yīng)減弱或消失【藥理作用】；肌松作用出現(xiàn)快，持續(xù)時(shí)間短（2~8min），易于控制。 ：松馳多種內(nèi)臟平滑肌 特點(diǎn)：對(duì)過度活動(dòng)或痙攣的平滑肌松馳作用較顯著；胃腸膀胱膽管、輸尿管、支氣管：唾液腺、汗腺胃腺(與毛果蕓堿相反）：——強(qiáng)而持久(1)散瞳：阻斷虹膜括約肌M受體. (2)眼內(nèi)壓升高：虹膜退向四周邊緣，前房角變窄阻礙房水回流.(3)調(diào)節(jié)麻痹：睫狀肌松弛，拉緊懸韌帶，使晶狀體變扁平，屈光度降低，以致視近物模糊，視遠(yuǎn)物清楚：(1)心率：較大劑量（1mg）173。注意：滴眼時(shí)應(yīng)壓迫眼內(nèi)眥，防止藥液吸收產(chǎn)生副作用。: 腸道、支氣管、子宮、膀胱、膽囊和膽道平滑肌興奮性都增加。自主神經(jīng)系統(tǒng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的化學(xué)遞質(zhì)主要有去甲腎上腺素和乙酰膽堿。▲⑵非競爭性拮抗藥：與受體的結(jié)合較牢固，它能引起受體構(gòu)型的改變，從而干擾激動(dòng)藥與受體的正常結(jié)合，增加激動(dòng)藥的劑量不能使量效曲線達(dá)到單獨(dú)使用時(shí)的最大效應(yīng)。 藥物作用的受體機(jī)制：★受體：是存在于細(xì)胞膜上、或胞漿內(nèi)或細(xì)胞核內(nèi)的具有特殊功能的大分子蛋白質(zhì)，它們能選擇性地識(shí)別和結(jié)合配體，并通過中介的信息轉(zhuǎn)導(dǎo)與放大系統(tǒng)觸發(fā)生理反應(yīng)或藥理效應(yīng)。如長期使用廣譜抗生素后繼發(fā)的葡萄球菌性腸炎?！?⑴ 副作用：指藥物在治療劑量時(shí)出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的作用,是與治療作用同時(shí)發(fā)生的藥物固有的作用。 ★半數(shù)有效量：引起50％陽性反應(yīng)（質(zhì)反應(yīng)）或50％最大效應(yīng)（量反應(yīng)）的劑量或濃度?！镄埽褐杆幬锟僧a(chǎn)生的最大效應(yīng)，在量效曲線上指曲線的最高點(diǎn)，也就是藥理效應(yīng)的極限。劑量：藥物每天所的用量。（治標(biāo)）如：用阿司匹林的解熱作用。. . . . .第一章 藥物作用的基本原理藥理學(xué)：是研究藥物與機(jī)體（包括病原體）相互作用規(guī)律的一門學(xué)科藥物：預(yù)防、治療和診斷疾病的物質(zhì)。▲⑵ 對(duì)癥治療：改善癥狀所進(jìn)行的治療。⑵選擇性高的藥物針對(duì)性強(qiáng)，作用單純；選擇性低的藥物作用廣泛，針對(duì)性差，副作用多。如死亡、睡眠、驚厥、麻醉等，必需使用多個(gè)動(dòng)物或多個(gè)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本以陽性率表示。 量效曲線反應(yīng)以下規(guī)律 ①藥物必須達(dá)到一定劑量才能產(chǎn)生效應(yīng)；②在一定范圍內(nèi)，效應(yīng)隨劑量增加而增加；③效應(yīng)的增加有一定極限，此極限稱為藥物的最大效應(yīng)或效能，超過此極限，劑量再增加，效應(yīng)不再增加；④閾劑量與最大效應(yīng)間的差距反映曲線坡度。意義：⑴深入認(rèn)識(shí)藥物作用；⑵ 定向設(shè)計(jì)藥物結(jié)構(gòu)；⑶研制開發(fā)新藥 ▲藥物的不良反應(yīng)：藥物所產(chǎn)生的不利于機(jī)體的作用統(tǒng)稱。 ▲⑸ 繼發(fā)反應(yīng)：指藥物發(fā)揮治療作用后產(chǎn)生的不良后果，又稱治療矛盾。 ⑼停藥反應(yīng)：指突然停藥后原有疾病的加劇，又稱回躍反應(yīng)如: 長期服用可樂定降血壓，停藥次日血壓將劇烈回升。激動(dòng)藥通過增加劑量和拮抗藥競爭結(jié)合部位，最終能使量效曲線的最大效應(yīng)達(dá)到原來的高度。 意義：，劑量和劑型相同的藥物，如果廠家地制劑工藝不同，甚至同 一藥廠生產(chǎn)的同一制劑的藥物，僅因批號(hào)不同，都可以因藥物的晶型、顆粒大小 或其他物理特性，以及藥物的生產(chǎn)質(zhì)量控制等發(fā)生改變，從而使藥物的生物利用 度發(fā)生明顯的改變，導(dǎo)致時(shí)間藥物濃度曲線的改變 ，劑量、劑型甚至制劑都完全相同的藥物，因?yàn)樵诓煌砘? 病理?xiàng)l件下應(yīng)用，也可引起生物利用度的改變，使時(shí)間藥物濃度曲線發(fā)生改變 表觀分布容積(Vd)：是指藥物進(jìn)入機(jī)體后，在理論上應(yīng)占有的體液的容積量 第五章 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論遞質(zhì):當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)末梢時(shí),與受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)。:明顯增加汗腺、唾液腺的分泌?？捎冒⑼衅穼?duì)抗。 ★阿托品【藥理作用】競爭性阻斷M受體，較大劑量可阻斷N1受體。6. 有機(jī)磷酸酯類中毒▲【不良反應(yīng)】：口干,心悸,視力模糊，皮膚潮紅等。作用強(qiáng)度：皮膚粘膜血管腎血管腦肝腸系膜血管骨骼肌血管。 【臨床應(yīng)用】上消化道出血： 13 mg適當(dāng)稀釋后口服▲ 休克和低血壓：僅限于某些休克如早期神經(jīng)原性休克和藥物中毒,腰麻等引起的低血壓。休克：適用于血容量已補(bǔ)足而心輸出較低，外周阻力較高的休克（低排高阻型）禁用：冠心病、心肌炎和甲亢病人四、▲多巴胺【藥理作用】：高濃度可使心肌收縮力加強(qiáng)，輸出量增加；一般對(duì)心率影響不大，大劑量作用也較弱：小劑量，激動(dòng)DA受體,，激動(dòng)α受體,皮膚粘膜及骨骼血管收縮 收縮壓升高,舒張壓略升高或不變.；較大劑量，興奮血管α受體→血管明顯收縮，BP↑:腎血管舒張,腎血流及腎濾過率增加，→排鈉利尿?！?收縮支氣管:阻斷支氣管平滑肌β2受體,使平滑肌收縮。對(duì)b1,b2受體無選擇性。降壓效果比較好，維持時(shí)間比較長，每天給藥2次；無內(nèi)在擬交感活性拉貝洛爾對(duì)a1受體和b受體均有競爭性阻斷作用，對(duì)b受體阻斷作用比a1受體強(qiáng)5~10倍。3．抗驚厥與抗癲癇作用：緩解、消除驚厥；抑制癲癇灶異常放電的擴(kuò)散。能使精分癥的躁狂、幻覺、妄想等癥 狀逐漸消失，理智恢復(fù)。劑量越大，給藥間隔越短，耐受發(fā)生越快越強(qiáng)。⑵ 膽道：收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導(dǎo)致上腹部不適甚至引起膽絞痛（阿托品可緩解）。依據(jù): ①嗎啡擴(kuò)張血管，減少回心血量，減輕 心臟負(fù)擔(dān)；②鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒；③抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛；可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。)用于各種慢性疼痛,對(duì)劇痛的止痛效果不及嗎啡三、其他鎮(zhèn)痛藥羅通定——為延胡索乙素的左旋體有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞肌松作用，鎮(zhèn)痛作用較哌替啶弱；對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果較好，對(duì)創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差；用于胃腸系統(tǒng)鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。第二十二章 抗心律失常藥心律失常是臨床常見病，是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。Ⅲ類：延長動(dòng)作電位時(shí)程藥，代表藥有胺碘酮等?！九R床應(yīng)用】室性和室上性心律失常治療，如室性及房性早搏、心動(dòng)過速等?！静涣挤磻?yīng)】含碘，長期應(yīng)用致甲狀腺功能亢進(jìn)或低下。受體阻斷劑等；慢性或預(yù)防可用洋地黃類、索他洛爾、奎尼丁、普魯卡因胺，胺碘酮等。機(jī)制：抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部K+ Na+2Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)→Na+重吸收↓→髓袢對(duì)尿稀釋作用與集合管對(duì)尿濃縮作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++明顯增多。 抗利尿：尿崩癥；降壓：見抗高血壓藥 ▲【臨床應(yīng)用】輕中度水腫；高血壓；尿崩癥 ▲【不良反應(yīng)】電解質(zhì)紊亂，低血鉀等；高尿酸血癥；代謝變化：高血糖、高血脂；其他：腎小球?yàn)V過率下降、過敏等。 3. 在體內(nèi)不易被代謝；4. 不易從血管透入組織液中▲甘露醇▲【臨床應(yīng)用】（靜脈給藥）（首選）及急性青光眼。第一代：硝苯地平；療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少第二代：尼群地平；具有高度的血管選擇性，療效確定第三代：氨氯地平；具有高度的血管選擇性，同時(shí)半衰期長，作用持久。：血管緊張素Ⅱ可促進(jìn)生長因子表達(dá)和蛋白合成；ACEI減少AngⅡ生成而抑制心血管肌細(xì)胞重構(gòu)，改善心血管功能。：皮疹、急性腎功能衰竭（發(fā)生于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者）、味覺異常（卡托普利）等。(三)作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥——利血平、胍乙啶 治療輕、中度高血壓?！静涣挤磻?yīng)】1.“首劑效應(yīng)”：即癥狀性體位性低血壓（睡前小劑量服用可避免）、嗜睡、疲倦、口干、鼻塞等。：上述治療基礎(chǔ)上加用或單用其他藥物，如223。三、按藥物作用特點(diǎn)聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥的原則：不宜將作用機(jī)制相同的同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，因難于提高療效，可能加重不良反應(yīng)。是強(qiáng)心苷中毒引起心律失常的機(jī)制。：是較嚴(yán)重的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：可突然發(fā)生于休息時(shí)候?！铩九R床應(yīng)用】各型心絞痛均有效，用藥后可中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作；亦可治療急性心梗和心衰。2 .舒張冠脈，增加冠脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧；對(duì)痙攣的動(dòng)脈血管舒張明顯。維生素B12：用于治療惡性貧血和其他巨幼紅細(xì)胞貧血。三、纖維蛋白溶解藥：對(duì)形成的血栓有溶解作用，亦稱溶栓藥。 麻黃堿：輕癥哮喘的治療和預(yù)防。 膠體次枸櫞酸鉍、米索前列醇、恩前列醇。急性炎癥早期，可抑制局部血管擴(kuò)張，降低毛細(xì)血管通透性，使血漿滲出減少、白細(xì)胞浸潤及吞噬作用減弱，改善紅、腫、熱、痛等癥狀；慢性炎癥或急性炎癥的后期，能抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生及肉芽組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。 （2）中樞興奮：減少腦中抑制性遞質(zhì)γ氨基丁酸的濃度，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的興奮性。：與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用，療效更好，并減少兩