【正文】 治療。）、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD ，Amphotec174。有嚴(yán)重貧血時(shí)應(yīng)停藥。七、異煙肼利福平（衛(wèi)非寧）（一）適應(yīng)證用于結(jié)核病的初治和非多重耐藥結(jié)核病患者的維持期治療。（二）注意事項(xiàng)1. 禁用于正在咯血的患者。本藥通常在強(qiáng)化期應(yīng)用（一般為2個(gè)月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。2. 球后視神經(jīng)炎為本藥的主要不良反應(yīng)，尤其在療程長(zhǎng)、每日劑量超過(guò)15 mg／kg的患者中發(fā)生率較高。肝病患者、有黃疸史和酒精中毒者慎用。 (二) 注意事項(xiàng)1． 本藥與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗結(jié)核病藥物合用時(shí)，可增加本藥的肝毒性，用藥期間應(yīng)密切觀察有無(wú)肝炎的前驅(qū)癥狀,并定期監(jiān)測(cè)肝功能，避免飲含酒精飲料。5. 呋喃妥因服用6個(gè)月以上的長(zhǎng)程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應(yīng)嚴(yán)密觀察以便及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥。一、適應(yīng)證1. 呋喃妥因：適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細(xì)菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預(yù)防尿路感染。4. 本類藥物可致肝臟損害，可引起黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期測(cè)定肝功能。磺胺類藥不宜用于A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。6. 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。一、 適應(yīng)證1. 泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類藥物可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)硝基咪唑類藥物過(guò)敏的患者。3. 由于磷霉素鈉主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。7. 與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏的患者。3. 肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量。一、 適應(yīng)證1. 結(jié)核病及其他分枝桿菌感染：利福平與異煙肼、吡嗪酰胺聯(lián)合是各型肺結(jié)核短程療法的基石。3. 本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽(yáng)性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。嬰幼兒患者必須應(yīng)用本藥時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。4. 其他：氯霉素對(duì)Q熱等立克次體感染的療效與四環(huán)素相仿。2. 牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。3. 氨基糖苷類抗生素對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。5. 鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素，后者對(duì)阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。2．有頭孢菌素或舒巴坦過(guò)敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林三唑巴坦。3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。本藥的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用。2． 過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵龋⒘⒓唇o病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3. 廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染。3．加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。不可用于8歲以下小兒。3. 新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。4. 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。為加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，本《指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求，應(yīng)當(dāng)遵循?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無(wú)指征的預(yù)防用藥，無(wú)指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。《指導(dǎo)原則》共分四部分，一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”，二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”，三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”，四是“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制訂個(gè)體化給藥方案。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。（三）給藥途徑：，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。2. 清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（）（一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（）肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。1. 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。1. 對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 （一）分級(jí)原則 1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。　　二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。青霉素V對(duì)酸穩(wěn)定，可口服。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。5． 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。2. 用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過(guò)敏史。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。二、 注意事項(xiàng) 1. 禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過(guò)敏的患者。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。4． 中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。一、適應(yīng)證 1. 中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。8. 大觀霉素僅適用于單純性淋病。5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。四環(huán)素類曾廣泛應(yīng)用于臨床，由于常見病原菌對(duì)本類藥物耐藥性普遍升高及其不良反應(yīng)多見，目前本類藥物臨床應(yīng)用已受到很大限制。5. 四環(huán)素類可致肝損害，原有肝病者不宜應(yīng)用。避免長(zhǎng)療程用藥。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過(guò)敏的患者。一、適應(yīng)證1. 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。6. 妊娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。2. 麻風(fēng)：利福平為麻風(fēng)聯(lián)合化療中的主要藥物之一。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素屬糖肽類抗生素。4. 有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過(guò)14天。2. 磷霉素鈉注射劑：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。甲硝唑和替硝唑本類藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性。3. 本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。2. 呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。二、注意事項(xiàng)1. 對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏的患者禁用。一、適應(yīng)證 1. 全身應(yīng)用的磺胺類藥：本類藥物適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細(xì)菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎?；前反柞ｂc則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。腎功能減退、失水、休克及老年患者應(yīng)用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應(yīng)避免使用。二、注意事項(xiàng)1. 禁用于對(duì)呋喃類藥物過(guò)敏的患者。一、異煙肼異煙肼對(duì)各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強(qiáng)殺菌作用的合成抗菌藥物，對(duì)其他細(xì)菌無(wú)作用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。3. 用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清尿酸，痛風(fēng)患者慎用。3. 服藥期間應(yīng)避免曝曬日光，因可引起光敏反應(yīng)或日光皮炎。3. 用藥期間應(yīng)定期作肝、腎功能測(cè)定，出現(xiàn)肝功能損害或黃疸者，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行保肝治療。但由于長(zhǎng)期廣泛使用，耐藥病例不斷增多，現(xiàn)已不單獨(dú)使用，而是作為聯(lián)合治療方案中的主要藥物。二、 氯法齊明（一） 適應(yīng)證目前作為麻風(fēng)病聯(lián)合化療的主要藥物之一，與利福平和氨苯砜聯(lián)合應(yīng)用。），主要適用于不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽，或經(jīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無(wú)效的患者。5. 本類藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時(shí)間為4～6小時(shí)或更長(zhǎng)；含脂制劑通常為2～4小時(shí)。2. 下列情況應(yīng)慎用本藥：骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時(shí)接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后兩者主要為局部用藥。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療。4. 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。3． 頭癬。6．利福平可促進(jìn)血漿中本藥的清除，甲腈咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。3. 周圍血象可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、單核細(xì)胞增多。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌治療。某些患者的依從性較差，預(yù)計(jì)難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。3. 中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)