【正文】 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng) 當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代 理人）簽字（蓋章）。 5. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照 上要求一致。經(jīng)營項目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售】□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：□是，□否； 如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：□是，□否。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年 月 日　領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注　。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由 此產(chǎn)生的一切后果。 7. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負(fù)責(zé)人。填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng) 當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代 理人）簽字（蓋章）。《食品經(jīng)營許可證》補證申請表經(jīng)營者名稱許可證編號申請人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致。委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或 蓋章。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：法定代表人（負(fù)責(zé)人）范圍請參照填報說明第 3 項。：□有，□無；：□是，□否；：□是，□否。 2. 本申請書由申請人填寫。否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年 月 日審查意見審查人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審查人員簽字： 年 月 日審批人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注 核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》變更情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年 月 日領(lǐng)證許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。倉庫地址163。不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：_______________________委托的期限：自_____ 年___ 月____ 日至_____ 年___ 月___ 日 委托代理人簽字：_______________________________________委托代理人聯(lián)系方式：固定電話____________________移動電話____________________委托人簽字或加蓋公章：年 月 日 備注：委托人是指申請人。委托事項及權(quán)限：163。是，163。 6. 經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日委托書茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理(名稱)的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服 務(wù)）許可證的情形。 7. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負(fù)責(zé)人。填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 6. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字： 年 月 日法 定 代 表 人 （ 負(fù) 責(zé) 人 ） 情 況 登 記 表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 5. 對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng)□中打√，再按照要求填寫變更內(nèi)容。 其它信息是否申請延續(xù)：163。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員 變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓 名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職 務(wù)聯(lián)系電話申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書 茲委托______________（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）____________________的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。同意163。住所163。是 163。填報說明1. 請在填寫前認(rèn)真閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫?！妒称方?jīng)營許可證》延續(xù)申請表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號社會信用代碼（證件號碼）經(jīng)營者名稱住 所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。委托事項及權(quán)限：□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）： 委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話 委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：委托人是指申請人。填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。附申報資料資 料 名 稱1. 《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書； 2. 《食品經(jīng)營許可證》正本、副本； 3. 與注銷食品經(jīng)營許可證有關(guān)的其他材料。申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申 請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 6. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。申請副本數(shù) (份）有效期(年）經(jīng)濟性質(zhì)□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人 數(shù)（人）郵政編碼Email保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文 本均與原件