【正文】 銷后退回通知單編 號：YSY/ZG—A010181通用名稱批號商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量退貨提出方式退貨日期退貨單位原購貨日期退貨原因經(jīng)手人： 日期：:業(yè)務(wù)部門意見負(fù)責(zé)人： 日期：質(zhì)量管理部門意見負(fù)責(zé)人： 日期：主管領(lǐng)導(dǎo)意見主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期：經(jīng)手人： （公章）說明：本表一式五聯(lián)：（1）業(yè)務(wù)部門存根；（2）退貨單位；（3）倉儲部門；（4）質(zhì)量管理部門；（5）財會部門。藥品不良反應(yīng) 編 號：YSY/ZG—A01022 企業(yè)名稱： 電話： 報告日期： 年 月 日患者姓名性別：男□女□出生日期： 年 月 日民族體重（kg）國家藥品不良反應(yīng)：有□無□不詳□病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情況：有□無□不詳□原患疾病：不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時間：年 月 日不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈□ 好轉(zhuǎn)□ 有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□ 直接死因□ 死亡時間： 年 月 日對原患疾病的影響： 不明顯□ 病程延長□ 病情加重□ 導(dǎo)致后遺癥□ 導(dǎo)致死亡□關(guān)聯(lián)性評 價省級ADR監(jiān)測機構(gòu)：肯定□很可能□可能□不大可能□未評價□無法評價□簽名：國家ADR監(jiān)測中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未評價□無法評價□簽名：商品名國際非專利名生產(chǎn)企業(yè)批號劑型進(jìn)貨渠道生產(chǎn)日期懷疑引起不良反應(yīng)的藥品并用藥品曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報刊雜志報道情況）國內(nèi)：國外：其它：報告人單位： 職務(wù)： 報告人簽名：中藥飲片裝斗復(fù)核記錄編號：YSY/ZG—A010261日 期品 名規(guī) 格裝斗數(shù)量批號生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠商產(chǎn)地操作人質(zhì)量狀況復(fù)核人備注藥品拆零銷售記錄表編號：YSY/ZG—A020071序號拆零起始日期銷完日期通用名稱商品名稱劑型規(guī)格批號有效期至拆零數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)拆零經(jīng)辦人不合格藥品報損審批表編 號：YSY/ZG—A010062 報告時間： 年 月 日報損品種總數(shù)報損總金額報損原因：申報單位經(jīng)辦人：申報單位負(fù)責(zé)人申報單位質(zhì)量員配送中心意見：日期：質(zhì)量管理部門意見：日期：財會部門意見：日期：經(jīng)理簽署意見：日期：說明：本表應(yīng)附擬報損品種清單。藥品質(zhì)量檔案表編 號：YSY/ZG—A01006A1藥品通用名稱商品名稱品種類別漢語拼音或外文名劑 型規(guī) 格有效期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號儲存條件生產(chǎn)企業(yè)GMP證書號藥品生產(chǎn)許可證號許可期限至營業(yè)執(zhí)照號首營企業(yè)審核表號審核日期實地考察人員首營品種審批表號審批日期首批進(jìn)貨日期生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話傳 真Email建檔原因及目的：藥品包裝、標(biāo)簽和說明書規(guī)范情況：進(jìn)貨質(zhì)量評審情況進(jìn)貨日期生產(chǎn)批號進(jìn)貨數(shù)量質(zhì)量狀況原因分析處理措施備注48 / 48藥品質(zhì)量復(fù)查報告單編 號：YSY/ZG—A050081通用名稱商品名稱規(guī) 格批準(zhǔn)文號生產(chǎn)批號儲存地點生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)日期數(shù) 量供貨單位復(fù)查原因：報告人： 年 月 日復(fù)查情況：報告人： 年 月 日質(zhì)量復(fù)查結(jié)論及處理意見：質(zhì)量管理部： 年 月 日說明：本表一式三聯(lián)，一聯(lián)申請復(fù)查部門留存，二聯(lián)質(zhì)量管理部門復(fù)查后留存，三聯(lián)復(fù)查后返回申請部門。本表一式兩份，按規(guī)定檢查完畢后，一份交質(zhì)管部門，一份本部門留存。冰箱溫濕度記錄表庫區(qū)： 表號： 適宜溫度范圍 ～ ℃ 適宜相對濕度范圍 ～ ％ 年 月日期 上 午下 午冰箱溫度℃相對濕度％調(diào) 控措 施采取措施后記錄員冰箱溫度℃相對濕度％調(diào) 控措 施采取措施后記錄員溫度℃濕度％溫度℃濕度％12345678910111213141516171819202122232425262728293031