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【正文】 吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有□無□慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無□內(nèi)科血壓∕ mmHg心臟 醫(yī)師意見簽字呼吸系統(tǒng) 腹部器官 神經(jīng)系統(tǒng) 其它 外科身高 體重 醫(yī)師意見簽字皮膚 頸部 脊柱 四肢關(guān)節(jié) 肛門生殖器 其它 眼科裸眼視力左矯正視力左色覺功能醫(yī)師意見簽字右右眼底 其它 耳鼻喉科聽力左耳 米左耳 米 醫(yī)師意見簽字唇腭 嗅覺 耳鼻咽喉 其它 心電圖檢 查醫(yī)師簽名：胸部X線檢 查醫(yī)師簽名：腹部B超檢 查醫(yī)師簽名：化驗(yàn)單粘貼處（必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）主檢醫(yī)生簽字： 體檢醫(yī)院公章： 年 月 日
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