【正文】 脊上韌帶、脊間韌帶、 黃韌帶 62 骶管：是硬膜外腔的一部分 脊神經(jīng)， 31對： C T1 L S Co1 注意 ：！ ? 穿刺層次： 穿刺針經(jīng)過皮膚，皮下組織、棘上韌帶棘間韌帶、黃韌帶，即進入椎管內(nèi)的硬膜外腔。 頸深叢： C4一針法阻滯。 注意事項 ： 逐層浸潤，肌膜、腹膜下、骨膜處藥量大，肌肉藥量少。 1mg/kg，但必須行氣管插管，人工呼吸。 47 （三）、吸收、分布及代謝 吸收 ：與藥物劑量、注藥部位、局麻藥性能及血管收縮藥有關(guān)。 ? （ 7）心律失常 (arrhythmia) ? （ 8）高熱、驚厥和抽搐 (fever, convulsion) 44 第四節(jié) 局部麻醉 Local Anesthesia 局部麻醉 也稱部位麻醉，是指在病人神志清醒的狀態(tài)下，局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)傳導(dǎo)保留完整或同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)。 ? 第三期（手術(shù)麻醉期）：皮層下中樞受抑制（ 4級）。 34 （六）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 ? 損傷： 牙齒、粘膜損傷 ? 淺麻醉下的心血管反應(yīng) ? 氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥 ? 氣管導(dǎo)管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥 ? 最嚴重的并發(fā)癥： 誤入食管 35 四、全身麻醉的實施 全麻四要素 ?鎮(zhèn)靜 ?鎮(zhèn)痛 ?肌松 ?拮抗應(yīng)激反應(yīng) 36 （一）全身麻醉的誘導(dǎo) ： 開放點滴； 面罩吸入法 : 濃度漸增法、 高濃度吸入法； 一口氣法。 1mg/kg肌內(nèi)注射。 常用靜脈麻醉藥的比較 硫噴妥鈉 氯胺酮 普魯泊福 (異丙酚、丙泊酚) 依托咪酯 CNS 催眠 抑制輕，鎮(zhèn)痛強 催眠，無鎮(zhèn)痛 催眠 循環(huán)系統(tǒng) 心肌抑制 (++)血管擴張 抑制 (+)BP↑ ,心率 ↑ ,血管阻力 ↑ 抑制(+++),BP↓ ,HR↓ ,血管擴張 抑制 (+),輕度擴張 呼吸系統(tǒng) 抑制，痙攣 抑制 → 暫停，解痙 抑制 → 暫停 無抑制 臨床應(yīng)用 誘導(dǎo) 誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉 誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù) 誘導(dǎo) 用量 (mg/kg) 46(iv) 12(iv)， 510(im) 1． 52(iv) 0． 30． 4(iv) 起效時間 1 min 3060s， 58min 3040s 30s 維持時間 1520min 1015min 45min 35min 副作用 喉痙攣強堿性 顱壓、眼壓 ↑ 幻覺，惡夢 循環(huán)、呼吸抑制強，局部刺激 肌震顫 (43％ )，抑制皮質(zhì)功能 清除率(ml/) 1618 3060 1020 清除半衰期 (h) 12 25 （三）、肌肉松弛藥 （ 1）去極化肌松藥 特點 ： ； ，有肌纖維成串收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果； （ Ⅱ 相阻滯） 代表藥： 琥珀膽堿 （ succinylcholine,scoline) ★ (案例 — 美國護士殺嬰兒案） （ 2） .非去極化肌松藥 ? 競爭性拮抗：占據(jù)突觸后膜受體；神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放 Ach不減少；肌松前無震顫；抗膽堿酯酶藥 ↓ 阻滯 ? 阿曲庫銨：無解迷走、輕度組胺釋放、霍夫曼降解、小部分被膽堿酯酶降解，適于嚴重肝腎功能障礙病人 ? 泮庫溴銨：中度興奮心血管、解迷走，無組胺釋放，經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)膽汁排泄 ? 維庫溴銨：無心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對藥物排泄影響不大 9 24 肌松藥 ED95(mg/kg) 氣管插管 藥量 (mg/kg) 起效 (min) T25%恢復(fù) T95%恢復(fù) 琥鉑膽堿 612 1215 阿曲庫銨 23 4050 5070 哌庫溴銨 23 90120 120150 維庫溴銨 23 4560 6080 羅庫溴銨 2375 6070 25 應(yīng)用肌松藥的注意事項 ? 應(yīng)進行輔助或機控呼吸 ? 應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨應(yīng)用。應(yīng)用廣，無明顯禁忌證。 作用機制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。 ? 甲氧氟烷 ：麻醉效能強，但血 /氣分配系數(shù)大，誘導(dǎo)慢，可控性差，代謝產(chǎn)物 腎臟毒性 。 ? 油 /氣分配系數(shù) 的大小則反應(yīng)吸入麻醉藥的 強度 大小。 東莨菪堿： 。 （ 7）術(shù)前用藥一般于術(shù)前 3060分鐘肌注，術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥。急診手術(shù)按飽胃處理。 ? 掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥、常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理。 ? 掌握常用局麻藥的使用劑量和應(yīng)用范圍，局麻藥過敏、毒性反應(yīng)的常見原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；掌握常用的局麻方法。 二、麻醉前準備事項 ? 二）、心理方面的準備： 術(shù)前訪視，請心理學(xué)專家會診 ? 三）、胃腸道的準備： 成人禁食 812h，禁飲 4h；小兒禁食 48h，禁水 23h。 （ 6）年輕體壯或甲亢患者，術(shù)前用藥應(yīng)增加，甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿藥。 阿托品： 。 13 ： 分配系數(shù) ( partition coefficient） ? 是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中達到平衡時的麻醉藥濃度比。 ? 氟烷 ：麻醉效能強、氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但心肌抑制強，與腎上腺合用可致心率失常，反復(fù)使用者可致 肝損害 。 20 ? 氯胺酮 （ ketamine):是唯一具有 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用 的靜脈麻醉藥。 常用量： 。 可能的擔憂 ：濫用、成癮。 ? 哌替啶（ pethidine) 鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。 ? 呼末 PETCO2曲線。此期禁止任何手術(shù)。 ? （ 6）高血壓 (hypertension)： 舒張壓 ＞ 100mmHg，或收縮壓＞基礎(chǔ)值 30%。 C、蛋白結(jié)合率：游離部分起作用，結(jié)合部分暫時失去活性，結(jié)合率高者，作用時間長。 ，硫噴妥鈉 12mg/kg。 適應(yīng)癥 ： 體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢查。 頸淺叢： 胸鎖乳突肌后緣中點進針至皮下。有 四個生理彎曲。 （三）麻醉平面 脊 神 經(jīng) 的 體 表 分 布 （四）椎管內(nèi)麻醉對生理的影響 ： 取決于阻滯平面的高度，尤其運動神經(jīng)被阻滯的范圍。 ?交感神經(jīng) 阻滯平面比 感覺 消失平面 高 24節(jié)段， 感覺 消失平面比 運動神經(jīng) 阻滯平面 高 14節(jié)段。 2）呼吸抑制 由麻醉平面過高、低血壓、全脊髓麻醉等因素造成。 ： 嚴格的無菌操作和藥物的正確使用可避免。 禁忌癥： 基本同腰麻。如血壓下降顯著可靜注血管收 縮藥以升高血壓。應(yīng)及時診斷，行椎板切開減壓術(shù)，清除血腫。 ? 程度分級 淺低溫： 36～ 34 ℃ 中低溫： 34～ 26 ℃ 深低溫： 26 ℃ 以下 低溫對生理的影響 體溫（ ℃ ） 37 32 32～ 28 28～ 20 20～ 15 循環(huán)中斷安全時限（ min） 3 3～ 4～ 10～ 40～ 60 代謝率（％） 100 80 80～ 60 60～ 25 25～ 15 低溫的適應(yīng)證和方法 ? 適應(yīng)證 ： 淺低溫： 腦復(fù)蘇及神經(jīng)外科手術(shù) 中低溫： 短小心臟手術(shù)或大血管手術(shù)需阻斷動脈干時 深低溫： 需體外循環(huán)的復(fù)雜心內(nèi)手術(shù) ? 常用方法 ： 淺中低溫可采用體表降溫：冰袋、水浴、變溫毯 深低溫在全麻下應(yīng)用體外循環(huán)降溫 CLASS OVER