【正文】 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師 : 日期： 注：承包單位項目經理部應提前 4 小時提出本報審表。 5 5 預留孔、洞 尺寸及位置 10 6 軸 線 位 移 基礎（底板） 177。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 項 目 監(jiān) 理 機 構 簽收人姓名及時間 承 包 單 位 簽收人姓名及時間 監(jiān)理抽查數據及情況記錄： 收到施工相應自評 /檢查資料和驗收記錄表共 １ 頁，收到時間： 檢查人： 日期 ： 監(jiān)理審查意見： □ 可進行后續(xù)施工。 10 綁扎 177。 隱蔽工程驗收記錄 注：本頁無法繪圖時，必須另加附圖 工程名稱 蔣吳河西站 分部分項 工程名稱 站身底板鋼筋圖 圖號 隱蔽部位（軸線、標高） 質量標準 簡圖及說明 站身底板鋼筋制安 符合標準 自檢人簽字 ： 年 月 日 以上項目經我單位自檢完畢，請建設、設計和監(jiān)理單位于 年 月 日前來現(xiàn)場檢查核驗。 質檢科長： 項目經理： 年 月 日 （簽名并蓋公章） 建設、監(jiān)理單位復評意見： 質量監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 （簽名并蓋公章） 質監(jiān)機構核定意見： 項目質監(jiān)負責人： 年 月 日 （簽名并蓋公章） 注：①大型樞紐主體工程的分部工程質 量由質監(jiān)項目站核定質量等級，其余分部工程質監(jiān)機構不簽署評定意見。 年 月 日 年 月 日 檢測員 專職質檢員 監(jiān)理工程師 注：標有Δ為主要檢測項目。 單位工程名稱 蔣吳河西站 單位工程編號 TXNTSL2020/SG01/DZ– 02 分部工程名稱 進水池 分部工程編號 TXNTSL2020/SG01/DZ– 02– 01 單元工程名稱 進水池 翼墻 單元工程編號 TXNTSL2020/SG01/DZ– 02– 01－ 04 序號 檢測項目 允許偏差 （ mm） 設 計 值 實 測 值 合格率 （ %） 1 2 3 4 1 軸線位移 10 0 3 1 2 1 100 2Δ 長 度 177。 1% 4 砂含水量 ＜ 6% 符 合 要 求 100 5 拌和時間 應符合規(guī)范要求 符 合 要 求 100 6 混 凝 土 坍 落 度 ＜ 50mm 177。 一般項目 5 點，其中合格 5 點，合格率 100 %。 模板安裝工序質量評定表 注：標有Δ為主要檢測項目。 年 月 日 年 月 日 檢測員 專職質檢員 監(jiān)理工程師 注：標有Δ為主要檢測項目。 20 3600 3607 3609 3614 3613 100 3Δ 寬 度 177。 3% 符 合 要 求 100 3 外加劑溶 液 177。 10 7 立面 垂直 度 泵層 站高 水 閘 墩、墻 ＜ H／ 500 且＜ 20 柱、閘槽 ＜ H／ 1000 且＜ 10 小于 5m 6 大于 5m 8 檢測結果 主要項目 10 點，其中合格 10 點，合格率 100 %。 ２、承包單位項目經理部應提前提出本報驗單，并給予配合。 +1 0 +3 2 100 9Δ 焊接 預埋件 中 心線位移 水平 高差 + 10 鋼筋保護層厚度 基礎、 墩、原 墻（墻厚＞60cm） 177。 5 4 受力鋼筋全長凈 尺寸 177。 年 月 日 年 月 日 檢測員 專職質檢員 監(jiān)理工程師 工序質量報驗單 工程名稱：泰興市小型農田水利重點縣項目施工 2020 年度 I 標－ 蔣吳河西站 CB 致： 南京中錦欣信息咨詢有限公司 (監(jiān)理單位 ) 茲報驗： □ 道路工程 □ 橋梁工程 □ 排水工程 □ 道路路基 □ 橋梁基礎 □ 排水管道 □ 道路基層 □ 下部結構 □ 排水溝渠 □ 道路面層 □ 上部結構 □ 排水泵站 □ 附屬構筑物 □ 橋面及附屬 □ 分項 /檢驗批名稱： 進水池鋼筋制安 部位： 進水池 驗收時間： 年 月 日 本次報驗內容系第 １ 次報驗，本項目經理部已完成自檢工作且資料完整，并呈報相應資料。 □ 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 項 目 監(jiān) 理 機 構 簽收人姓名及時間 承 包 單 位 簽收人姓名及時間 監(jiān)理抽查數據及情況記錄： 收到施工相應自評 /檢查資料和驗收記錄表共 １ 頁，收到時間： 檢查人： 日期： 監(jiān)理審查意見： □ 可進行后續(xù)施工。 施工單位自評意見及質量等級 監(jiān)理 (建設 )單位復評意見及質量等級 經自檢，符合要求，質量合格。 序號 檢測項目 允許偏差 （ mm） 設 計 值 實 測 值 合格率 （ %） 1 2 3 4 1 鋼筋彎鉤朝向正確 符合設計圖紙 內側 √ √ √ √ 100 2Δ 綁扎搭接長度 － 設計值 3 箍筋各部分長度 177。 排距 177。 項目監(jiān)理機構 (章 )： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 注：１、未經項目監(jiān)理機構驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。 5 梁、板 177。 2% 符 合 要 求 100 2 砂、碎石 177。 年 月 日 年 月 日 檢測員 專職質檢員 監(jiān)理工程師 現(xiàn)澆混凝土基礎底板尺寸質量評 定表 單位工程名稱 蔣吳河西站 單位工程編號 TXNTSL2020/SG01/DZ– 02 分部工程名稱 進水池 分部工程編號 TXNTSL2020/SG01/DZ– 02– 01 單元工程名稱 進水池底板 單元工程編號 TXNTSL2020/SG01/DZ– 02– 01－ 03 序號 檢測項目 允許偏差（ mm） 設 計 值 實 測 值 合格率 （ %） 1 2 3 4 1 軸線位移 15 0 9 5 9 12 100 2Δ 長 度 177。） 合格 8 立模用對拉桿件、對銷螺栓孔 按規(guī)范要求截除和封堵表面光滑平整 已按規(guī)范要求截除和封堵 合格 施工單位自評意見及質量等級 監(jiān)理 (建設 )單位復評意見及質量等級 經自檢，符合要求，質量合格。 ２、承包單位項目經理部應提前提出本報驗單，并給予配合。 10 7 立面 垂直 度 泵層 站高 水 閘 墩、墻 ＜ H／ 500 且＜ 20 柱、閘槽 ＜ H／ 1000 且＜ 10 小于 5m 6 大于 5m 8 檢測結果 主要項目 10 點，其中合格 10 點，合格率 100 %。 3% 符 合 要 求 100 3 外加劑溶 液 177。②標有△為主要檢測項目。） 合格 8 立模用對拉桿件、對銷螺栓孔 按規(guī)范要求截除和封堵表面光滑平整 已按規(guī)范要求截除和封堵 合格 施工單位自評意見及質量等級 監(jiān)理 (建設 )單位復評意見及質量等級 經自檢，符合要求，質量合格。 續(xù)表 施工單位自評意見： 工程符合質量要求，自評合格。 ２、承包單位項目經理部應提前提出本報驗單，并給予配合。 5 320 322 319 317 324 100 7 箍筋、構造筋間距 焊接 177。 年 月 日 年 月 日 檢測員 專職質檢員 監(jiān)理工程師 工序質量報驗單 工程名稱：泰興市小型農田水利重點縣項目 2020 年度施工 I 標－ 蔣吳河西站 CB 致： 南京中錦欣信息咨詢有限公司 (監(jiān)理單位 ) 茲報驗： □ 道路工程 □ 橋梁工程 □ 排水工程 □ 道路路基 □ 橋梁基礎 □ 排水管道 □ 道路基層 □ 下部結構 □ 排水溝渠 □ 道路面層 □ 上部結構 □ 排水泵站 □ 附屬構筑物 □ 橋面及附屬 □ 分項 /檢驗批名稱： 站身底板模板安裝 部位： 站身段 驗收時間： 年 月 日 本次報驗內容系第 １ 次報驗，本項目經理部已完成自檢工作且資料完整，并呈報相應資料。 10 5660 5665 5663 5667 5668 5664 100 3 相鄰兩板面高差 2 0 1 0 2 1 0 100 4 承重模板上 表面標高 177。 □土建工序質量報驗單 □安裝工序質量報驗單 □橋梁工序質量報驗單 □混凝土澆筑施工方案報審表 □ 澆筑的準備工作已就緒，申請于 月 日 時至 月 日 時澆筑混凝土，請批準。 30 檢測結果 主要項目 點，其中合格 點，合格率 %。 年 月 日