【正文】 2022年 11月底，東都分店在裝修時已經將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯通道用鋼板焊封，但在樓梯兩側扶手穿過鋼板處留有兩個小方孔。 2022年 11月前，商廈地下一、二層經營家具，地上一層經營百貨、家電等，二層經營床上用品、內衣、鞋帽等，三層經營服裝，四層為東都商廈辦公區(qū)和東都娛樂城。由市檢察機關立案偵查，依法處理。鎮(zhèn)政府對致麗廠的整改工作督促檢查不力，市消防局對該廠進行防火檢查，了解火險隱患，鎮(zhèn)政府有人陪同，但沒有嚴格要求該廠整改。 致麗廠于 1993年 11月 19日發(fā)生的特大火災，是廠方一連串違章行為所造成的一起特別重大的責任事故。對著樓梯口的西北門被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出。樓下四個大門有兩個被封死，一個被鐵欄柵隔在車間之外。一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，庫房用木板和鐵欄柵間隔而成。 13時 40分鎮(zhèn)消防隊接到報警，立即出動消防車 2輛，消防隊員及應急分隊民兵 21人， 5分鐘后到達事故現(xiàn)場進行撲救。 3. 該壓力容器屬三無產品，該公司不報告有關部門進行檢驗，沒有相應的安全數(shù)據(jù)。 結論：該事故是一起嚴重的設備損壞事故，屬責任事故。 ? ?一 事故的主要經過 2022年 1月 17日 8時，蒸球車間 2名操作工上班后與二樓切草人員配合開始給 3號蒸球內加料，下午 1時 30分加料完畢，開始送汽。 ? 中間相保險座應用兩個螺絲固定牢，實際只有一個，未固定牢致使在移動皮帶機過程中，電源線松動，牽動了操作箱內螺旋保險底座向左滑動，造成了中間一相電源線頭與保險絲和操作箱鐵底板接觸，使整個設備帶電。稍停后，感覺還不合適，仍需向東調整。 ? 2．操作工在工作中違反 《 胎面壓出 (單、雙層主副手 )崗位工藝操作應會標準 》 和安全用電 “ 十不準 ” 有關要求，沒有及時停車處理割斷留在爬坡皮帶上的胎面，致使這段胎面膠夾在設備中滾動成卷掉落砸碎照明燈，同時又未及時通知電工進行更換處理，是造成這起事故發(fā)生的主要原因。 發(fā)生時間： 2022年 5月 25日 發(fā)生地點： 山西某橡膠廠 傷亡人數(shù)： 1名員工觸電死亡 經濟損失： 0（萬元） 事故行業(yè)： 石油化工 事故性質： 重大傷亡事故 事故類別： 觸電 起 因 物： 電氣設備 事故原因： 操作錯誤、忽視安 全、忽視警告 ? 違章操作 觸電死亡 ?案例九 【 案情 】 ?一、事故經過 ? 5月 25日凌晨，該企業(yè) 1號胎面線在生產6． 50— 16胎面時，機頭工劉某未及時將胎面頭搭上通往三層水槽的過輥，當他登上架子準備往過輥上放胎面頭時，胎面頭已經超過位置約 450cm左右。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。這樣， 2號電源所帶的設備全由 1號電源通過 1號電源聯(lián)絡柜供電到 2號電源聯(lián)絡柜，再供到其它設備上，其中有 1條線從 2號計量柜后邊連到 2號主受柜內少油斷路器的下部。劉某的心臟恢復了跳動，神志很快清醒了。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。 3．修理工鄭某，未按規(guī)程要求安裝塔吊，對事故應負重要責任。鑒于案發(fā)后武某某能主動承擔責任，有悔罪表現(xiàn)，寶安縣人民法院以重大責任事故罪判處武某某有期徒刑 2年，緩刑 2年。 ? ③ 塔吊處于準備頂升狀態(tài)，上下部分沒有用銷釘連接緊，在這種情況下，塔吊只能承受壓力，不能承受拉力，用 9號塔吊 (在上 )拉 10號塔吊前臂 (在下 )，必然產生 3個力：向上的拉力使之增加后傾；作用于塔身的推力；施轉力使后臂往外套架危險的開口處扭轉。塔吊回轉以上部分未與塔身連接，靠爬身套架支撐，塔吊處于頂升準備狀態(tài)。 ?事故原因 這起事故是人為違章操作所致，屬責任事故，一是操作者本人違章蠻干；二是當班領導沒有對安全問題進行班前安排和要求；三是現(xiàn)場管理人員沒有進行有效監(jiān)督，認真履行職責，管理有死角；四是班組現(xiàn)場管理工作不到位，習慣性違章操作是這起事故的根本原因。 ?2)宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經驗，對鉆床安全操作規(guī)程不熟：① “ 應用手動進刀，不該改用自動進刀 ” ；②工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊；③宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強。 ? 這起事故充分說明，要保證安全生產，必須有一定的物質條件和技術措施加以支持，這就要求生產經營單位對安全生產方面必須有相應的資金投入。 ? 企業(yè)應根據(jù)化工部 《 化工企業(yè)安全管理制度 》 及 《 南京市化工企業(yè)安全管理規(guī)定 》和國家有關安全標準、規(guī)定，對公司的安全規(guī)章制度進行一次全面檢查并加以修訂、完善和補充。 ? 晶橋鄉(xiāng)工業(yè)公司 (晶橋鄉(xiāng)政府安全生產管理職能部內 )分管安全生產工作的副書記武林，對華晶化工有限公司的安全生產工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。公司雖分企業(yè)職工技術素質較低，但未經較大努力開展培訓等工作。 ㈡ 因調速電機及電氣線路等原因，離心機經常處于較高的轉速并有突然增速的條件； ①控制電機的調速器所示的轉速與實際不符，電機實際轉速高于調速器所指示轉速 20%左右，并帶動離心機增速 20%以上。 3月 4日上午于先宏 (車間副主任 )指派電工史紹方 (經培訓取證）去安裝測試，史用萬用表 12 1K測量絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發(fā)現(xiàn)調速電機不轉，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經快慢反復調試正常后交給班長徐連伙試機，轉速額定50一 100轉／分，于上午 10時左右開始投料生產。調查組在對事故現(xiàn)場調查取證、計算、驗定的基礎上，認真進行了分析，先后召開了五次事故分析會，基本查明了事故的經過、原因和責任，并對有關責任人處理意見及整改提出了建議。 (4)加強節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認真做到勞逸結合，有張有弛，警鐘長鳴。但王某安全技能較差，自我防范能力不強。 經過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關掉過濾機主機電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導軌上。7時 40分，陳某、尹某、王某 3人在磷酸工段三樓 (事發(fā)地樓層 )疏通盤式過濾機沖盤水管，處理完畢后，7時 45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺 (距二樓樓面高差 3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。當危險出現(xiàn)后，據(jù)平臺運行速度和事后分析看，王某有充分的時間和辦法脫險。 ? (3)對事發(fā)地點盤式過濾機周圍增設一圈防護欄，并懸掛安全警示牌。 ?根據(jù)國家有關規(guī)定，受省勞動局的委托，經南京市安全生產委員會研究，決定立即成立事故調查組，同時聘請有關工程技術人員成立了專家組。后經拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。轉鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻，斷開； ③支承轉鼓的三只擺桿（三足）內的緩沖彈簧因腐蝕嚴懲不能起調節(jié)重心加強穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。 ? (3）安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農村，文化低、素質差，沒有接受過正規(guī)的培訓和技術教育。 ? 南京華晶化工有限公司經理許秋生負責公司的全面工作，公司制定的安全規(guī)章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實，安全工作存在制度不完善、管理不嚴格、執(zhí)行不落實等問題且公司設備管理混亂，對該事故應負領導責任，建議公司經理許秋生作出書面檢查，在公司大會上檢討，并給予行政記大過處分。 ? 鑒于離心機局屬于連續(xù)性生產設備，又在強腐蝕的條件下工作對這類設備要實行定期強制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報廢的堅決淘汰報廢，并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。 【 評析 】 ?二、事故原因分析 事故發(fā)生后，當?shù)赜嘘P部門組成調查組對事故進行了分析，認為： (1)操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤，違反了該廠“ 運行中的機器設備不許擦試、檢修或進行故障處理 ” 的規(guī)定，是導致本起事故的直接原因； (2)皮帶機沒有緊急停車裝置，在機尾沒有防護欄桿，是造成這起事故的重要原因；(3)該廠安全管理不到位，對職工安全教育不夠，安全防護設施不完善，是造成這起事故的原因之一。因為直接從事生產勞動的職工，都要使用設備和工具作為勞動的手段，設備、工具在使用過程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時間內，可能對設備性能變化不清楚，擅自動用極易導致事故。經醫(yī)院診斷，嚴某左大腿內側成粉碎性骨折。 1988年 1月 13日上午，十號塔吊的前后臂和配重塊以及主要部件已基本安裝完畢。前后臂不平衡，產生了后傾力。 ? 三、對事故資任者的處理 ? 深圳市人民檢察院將此案交由寶安縣人民檢察院依法提起公訴。給予撤銷隊長職務處分，并罰款1000元。 ?二、事故經過 5月 24日 8時 40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。經過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救。 1992年，工廠竣工時，設計的雙路電源只施工了 1號電源，2號電源的輸電線路沒架設，但是，總變電所卻是按雙路電源設計施工的。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。 (4)要進一步落實安全生產責任制，做到各級管理人員和職工安全責任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責，人人都有高度的政治責任心和工作事業(yè)心，保證安全生產的順利進行。 【 評析 】 ?二、事故原因分析 1．操作工在處理擠壓在兩千層片之間的胎面膠卷過程中，右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲，發(fā)生觸電，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。 當天上午，焦作市化工二廠儲運處鹽庫 10人準備上鹽，但是 10米長的皮帶運輸機所處位置不利上鹽，他們在組長馮某的指揮下將該機由西北向東移動。操作箱內原為三個 15安培螺旋保險，后因多次更換保險，除后邊一相仍為螺旋保險外，左邊、中間二相用保險絲上下纏繞鉤連。直接經濟損失 。 ? 3） 由于單位領導參國家有關鍋爐壓力容器及壓力管道的安全不重視，沒有制定相關的管理制度，人員也未經安全知識培訓和考核就上崗，安全技術人員未能及時檢驗發(fā)現(xiàn)損壞的緊固銷釘，使設備帶病運行，也是這次事故的重要原因。 2. 該公司領導缺乏安全生產意識，對壓力容器的危險性不夠了解，無切實可行與壓力容器運行相適應的安全生產措施及操作規(guī)程，在密封圈老化，磨損的情況下，未能及時發(fā)現(xiàn)和更換，存在事故隱患不能隨時發(fā)現(xiàn)問題，導致這次壓力容器汽、水泄漏造成人員傷亡的重大事故。 ? 11月 19日 13時 25分，外資企業(yè)致麗工藝制品廠(以下簡稱致麗廠 )廠房一樓東北側倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著風向朝廠房東南和西側迅速蔓延。 ? 致麗廠的廠房是一棟 3層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積 2166平方米。兩個樓梯，東邊一個用鐵欄柵隔開，與廠房不相通；西邊的樓梯平臺上堆放了雜物。二、三樓近 300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生。這是火災中造成重大傷亡的主要原因。 ? 2．葵涌鎮(zhèn)政府的責任。整治小組一些成員收受鎮(zhèn)經濟發(fā)展總公司和致麗廠的金錢后，放棄原則，在尚存在重大火災隱患的情況下，仍發(fā)給合格證。 ? 東都商廈是洛陽市第一商業(yè)局下屬全民所有制企業(yè)，現(xiàn)有職工 1082人，固定資產 5200萬元。東都商廈二層、三層和地下二層在經營中可使用 “ 丹尼斯量販 ” 的名稱。著火后，東北角的樓梯被煙霧封堵，其余的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，人員無法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余 309人中毒窒息死亡，其中男 135人，女 174人。社會捐助資金按每名遇難者 1萬元發(fā)放；向遇難者家屬發(fā)放一定的喪葬補助費和撫恤金。沒有按照 《 消防法 》的要求履行消防安全管理職責，各承包單位消防安全工作職責不清，消防安全管理制度不健全、不落實，職工的消防安全教育培訓流于形式。 東都娛樂城納客定額為 200人， 2022年 12月 25日卻借圣誕節(jié)之夜，無限制出售門票及贈送招待票，超員納客，致使參加娛樂人員高達 350多人，造成大量人員死亡。 2．有關領導人員受到黨紀、政紀處分。張某某在接到分離器冒煙的報告后，未按該廠《 崗位操作與安全防火守則 》 第 5條第 5項的規(guī)定“ 分離器溫度超過上線 10℃ 或冒煙時開廢酸循環(huán)閥進行本機循環(huán)，同時將硝化物和廢酸向相鄰兩機分攤 ” ，采取打開廢酸循環(huán)閥進行降溫這一關鍵措施，而錯誤地讓牛某某打開安全