【正文】 消防電梯 試驗(yàn)按鈕迫降和聯(lián)動(dòng)控制功能 滅火器 核對(duì)選型、壓力和有效期 其他設(shè)施 測(cè)試人（簽名）： 年 月 日 測(cè)試單位（蓋章）： 年 月 日 消防安全責(zé)任人或消防安全管理人（簽名）： 年 月 日 注： 情況正常在“實(shí)測(cè)記錄”欄中標(biāo)注“正常”； 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或存在故障應(yīng)在“實(shí)測(cè)記錄”欄中填寫(xiě)，并及時(shí)處置；當(dāng)場(chǎng)不能處置的要填報(bào)《建筑消防設(shè)施故障處理記錄》； 本表為樣表，單位可根據(jù)建筑消防設(shè)施實(shí)際情況制表。 火災(zāi)高危部位滅火、應(yīng)急疏散應(yīng)急示意圖 滅火應(yīng)急進(jìn)攻路線圖 人員疏散路線圖 物資疏散路線圖 備注：有專職消防隊(duì)單位編制了系統(tǒng)的消防預(yù)案，可不必再重復(fù)性建立 火災(zāi)高危部位義務(wù)消防隊(duì)分工登記表 隊(duì)（組） 別 姓名 性別 出生 年月 工作部門(mén) 工作崗位 消防職業(yè)技能培訓(xùn)證書(shū)編號(hào) 電話 備注 隊(duì) 長(zhǎng) 副 隊(duì) 長(zhǎng) 滅火組 A班 搶險(xiǎn)組 A班 救護(hù)組 A班 通信聯(lián)絡(luò)組 A班 現(xiàn)場(chǎng)保衛(wèi)組 A班 自動(dòng)消防設(shè)施 年度 性能 自查 評(píng)價(jià) 及維修保養(yǎng) 計(jì)劃 時(shí)間 安排 自查評(píng)價(jià)消防設(shè)施名稱 實(shí)施部門(mén) 責(zé)任人 自動(dòng)消防設(shè)施年度性能 自查 評(píng)價(jià)及維修保養(yǎng)記錄 檢測(cè)時(shí)間 檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱 檢測(cè)結(jié)果 檢測(cè)報(bào)告編號(hào) 下次評(píng)價(jià)時(shí)間 注：自動(dòng)消防設(shè)施年度檢測(cè)合同 及檢驗(yàn)報(bào)告附后。 易燃易爆儲(chǔ)罐區(qū)平面布置圖、照片 注：平面圖中應(yīng)包括室外消防設(shè)施 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 登記表 系統(tǒng)名稱 系統(tǒng)形式 報(bào)警控制器型號(hào) 數(shù)量 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 聯(lián)動(dòng)控制器型號(hào) 數(shù)量 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 手動(dòng)報(bào)警 型號(hào) 數(shù)量 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 感溫探測(cè)器型號(hào) 數(shù)量 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 感煙探測(cè)器 型號(hào) 數(shù)量 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 可燃?xì)怏w探測(cè)器型號(hào) 數(shù)量 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 聲光報(bào)警器型號(hào) 數(shù) 量 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 其它探測(cè)器型號(hào) 數(shù)量 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 系統(tǒng)運(yùn)行情況 存在問(wèn)題 責(zé)任部門(mén) 責(zé)任人 維護(hù)保養(yǎng)單位 維保負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 維保合同號(hào) 有效期 報(bào)警、探測(cè)器 名稱 設(shè)置位置 是否正常 消防水滅火系統(tǒng) 登記表 消火 栓 泵數(shù)量 流量（ L/S） 揚(yáng)程 m 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 穩(wěn)壓泵數(shù)量 流量（ L/S） 揚(yáng)程 m 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 噴淋泵數(shù)量 流量（ L/S） 揚(yáng)程 m 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 穩(wěn)壓泵數(shù)量 流量（ L/S） 揚(yáng)程 m 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 氣壓罐容積 規(guī)格型號(hào) 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 報(bào)警閥數(shù)量 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 生產(chǎn)企業(yè)名稱 水泵接合器數(shù)量 規(guī)格型號(hào) 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 水流指示器數(shù)量 規(guī)格型 號(hào) 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 消火栓數(shù)量 規(guī)格型號(hào) 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 噴淋頭數(shù)量 規(guī)格型號(hào) 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 末端試水 數(shù)量 消防水池容量 屋頂水箱容量 天然消防水池容量 進(jìn)水管條數(shù) 管徑 消火栓系統(tǒng) 閥門(mén)數(shù)量 水噴淋系統(tǒng) 閥門(mén)數(shù)量 系統(tǒng) 運(yùn)行 是否正常 責(zé)任部門(mén) 責(zé)任人 維護(hù)保養(yǎng)單位 維保負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 維保合同號(hào) 有效期 消火栓泵 設(shè)置位置 是否正常 噴淋泵 設(shè)置位置 是否正常 報(bào)警閥 設(shè)置位置 是否正常 水流指示器 設(shè)置位置 是否正常 水泵接合器 設(shè)置位置 是否正常 末端試水裝置 設(shè)置位置 是否正常 噴頭 設(shè)置位置 是否正常 消火栓 設(shè)置位置 是否正常 控制閥門(mén) 設(shè)置位置 啟閉狀態(tài) 泡沫滅火系統(tǒng) 登記表 保護(hù) 部位 系統(tǒng)形式 泡沫 罐 儲(chǔ)量 裝填時(shí)間 有效期 泡沫泵數(shù)量 最大 揚(yáng)程 最大 流量 防護(hù)區(qū) 面積 防護(hù)區(qū)容積 (m3) 系統(tǒng)狀態(tài) 責(zé)任 部門(mén) 責(zé)任人 維修保養(yǎng)單位 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 噴頭數(shù)量 規(guī)格型號(hào) 生產(chǎn) 企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 是否正常 泡沫 泵 規(guī)格型號(hào) 生產(chǎn) 企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 是否正 常 控制 閥門(mén) 序號(hào) 設(shè)置位置 生產(chǎn) 企業(yè)名稱 啟 閉狀態(tài) 氣體滅火系統(tǒng) 登記表 保護(hù) 部位 藥劑 名稱 滅火 形式 系統(tǒng)形式 瓶庫(kù)位置 防護(hù)區(qū) 面積 防護(hù)區(qū)容積 (m3) 儲(chǔ)氣瓶 數(shù)量（只） 單個(gè)鋼瓶容量 （ L） 鋼瓶壓力 （ MP） 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 系統(tǒng)狀態(tài) 噴頭數(shù)量（只） 責(zé)任部門(mén) 責(zé)任人 維修保養(yǎng)單位 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 控制 閥門(mén) 序號(hào) 設(shè)置位置 生產(chǎn) 企業(yè)名稱 開(kāi)閉狀態(tài) 干粉滅火系統(tǒng) 登記表 保護(hù) 部位 驅(qū)動(dòng)氣體名稱 滅火形式 防護(hù)區(qū) 面積 防護(hù)區(qū)容積 (m3) 驅(qū)動(dòng)氣 鋼瓶數(shù)量（只） 單個(gè)鋼瓶容量（ L） 鋼瓶壓力（ MP） 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 干粉儲(chǔ)瓶 瓶數(shù)量（只） 單個(gè) 儲(chǔ)瓶 容量（ L） 儲(chǔ)瓶壓力（ MP） 生產(chǎn)企業(yè)名稱 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 系統(tǒng)狀態(tài) 噴頭數(shù)量（只） 動(dòng)作方式 責(zé)任部門(mén) 責(zé)任人 維修保養(yǎng)單位 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 控制 閥門(mén) 序號(hào) 設(shè)置位置 生產(chǎn) 企業(yè)名稱 開(kāi)閉狀態(tài) 火災(zāi)高危 部位滅火和應(yīng)急疏散方案 重點(diǎn)部位名稱 地 址 可增援消防力量 消防安全責(zé)任人 聯(lián) 系 電 話 專職消防隊(duì) 隊(duì)長(zhǎng) 義務(wù) 消防隊(duì) 隊(duì)長(zhǎng) 人數(shù) 人數(shù) 車(chē)輛數(shù) 主要裝備 組織機(jī)構(gòu) 總指揮 副總指揮 滅火組 搶險(xiǎn)組 救護(hù)組 通訊組 現(xiàn)場(chǎng)保衛(wèi)組 是否經(jīng)過(guò) 滅火演練 最近演練時(shí)間 下次演練時(shí)間 報(bào)警方式 報(bào)警和接警程序 : 重點(diǎn)部位事故設(shè)定情況： 應(yīng)急疏散程序及措施 : 撲救初起火災(zāi)程序及措施 : 通訊聯(lián)絡(luò)、安全防護(hù)救護(hù)的程序和措施： 制作日期： 年 月 日 備注：組織機(jī)構(gòu)可根據(jù)單位自己情況編制；有專職消防隊(duì)單位應(yīng)編制系統(tǒng)的消防滅火預(yù)案并組織演練。 消防設(shè)施故障處理記錄 單位名稱： 檢查時(shí)間 檢查人 簽 名 檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或故障 消防安全管理人處 理意見(jiàn) 消防安全 責(zé)任人簽名 問(wèn)題或故障處理結(jié)果 問(wèn)題或故障排除消防安全管理人 簽名