【正文】 天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表424 洞門探水驗收表工程名稱_________號線_________標(biāo)___________站__________左（右）線施工單位負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位驗收人驗收日期序號項目描述備注1探孔布點2探孔施工監(jiān)理旁站表3探孔施工記錄表4開孔后72小時是否滲漏清水、渾濁5探孔封堵效果驗收結(jié)論總監(jiān)簽字日期建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字日期《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表425 監(jiān)測布點驗收表工程名稱_________號線_________標(biāo)___________站__________左（右）線施工單位負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位驗收人驗收日期監(jiān)測類型監(jiān)測點編號埋設(shè)位置數(shù)量備注實際設(shè)計示意圖驗收意見總監(jiān)簽字日期建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）日期說明：監(jiān)測點初始值另附頁《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表426 洞門止水裝置驗收表工程名稱_________號線_________標(biāo)___________站__________左（右）線施工單位負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位驗收日期序號驗收項目驗收情況照片編號驗收人（日期）備注簾布橡膠板上所開螺孔位置（設(shè)計要求/實際情況）壓（插）板與墻體連接牢固性（設(shè)計要求/實際情況）防水簾布完整性（設(shè)計要求/實際情況）防水簾布連接牢固性（設(shè)計要求/實際情況）簾布橡膠板緊貼洞門封閉性（設(shè)計要求/實際情況）簾布橡膠板與盾殼封閉性驗收意見簾布橡膠板上所開螺孔示意圖總監(jiān)簽字日期建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字日期《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表427 始發(fā)架和接收架測量驗收表工程名稱_________號線_________標(biāo)___________站__________左（右）線施工單位負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位驗收日期序號驗收項目驗收情況照片編號驗收人簽字（日期）備注基座和反力架截面尺寸基座和反力架焊接質(zhì)量外觀檢查基座和反力架支撐數(shù)量、位置設(shè)計實際基座和反力架與固定端連接設(shè)計要求實際基座與洞門位置關(guān)系托架中心線、盾構(gòu)中心線、隧道設(shè)計軸線必須重合導(dǎo)軌方向、坡度和高程與設(shè)計偏差小于2mm施工單位自檢合格報告支撐示意圖驗收意見總監(jiān)簽字日期建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字日期《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表428 洞門封閉注漿驗收表工程名稱_________號線_________標(biāo)___________站__________左（右）線施工單位負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位驗收人（日期）序號項目驗收情況照片編號備注1施工單位施工記錄2監(jiān)理旁站記錄3觀察封閉后72小時滲漏水（滴水、線流、股流、涌流）清水、混濁驗收意見總監(jiān)簽字日期建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字日期《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表429 盾構(gòu)始發(fā)百米驗收表工程名稱_________號線_________標(biāo)___________站__________左（右）線施工單位負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位驗收人序號驗收項目驗收情況照片編號備注1成型隧道管片質(zhì)量錯臺、裂縫、破碎滲水情況2盾構(gòu)機(jī)土壓力設(shè)計實際總推力設(shè)計實際扭矩設(shè)計實際刀盤切削速度設(shè)計實際出土量設(shè)計實際盾構(gòu)機(jī)姿態(tài)設(shè)計實際盾尾刷密封情況3注漿情況注漿配比設(shè)計實際注漿量設(shè)計實際注漿壓力設(shè)計實際4周邊環(huán)境報告驗收意見總監(jiān)簽字日期建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字日期說明：管片拼裝成環(huán)允許偏差值 ：高程和平面177。操作人員明確風(fēng)險管理要求。13臨邊防護(hù)臨邊防護(hù)設(shè)施符合要求。4提升系統(tǒng)提升系統(tǒng)已驗收合格。50mm）實際吊點與方案一致鋼筋籠驗收情況總監(jiān)（簽字）：日期備注《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表314 車站基坑地下連續(xù)墻混凝土澆筑旁站監(jiān)理記錄表工程名稱___________號線______________標(biāo)，______________站施工單位工序負(fù)責(zé)人（簽字）：監(jiān)理單位旁站監(jiān)理（簽字）：建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：澆筑日期砼強(qiáng)度澆注墻體編號澆筑起止時間混凝土深度/m導(dǎo)管埋深/m(進(jìn)入砼液面以下2~4m)混凝土數(shù)量（m3）充盈系數(shù)~1212方案實際總監(jiān)（簽字）：日期備注《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表315車站基坑地下連續(xù)墻接縫（旋噴樁）施工旁站監(jiān)理記錄表工程名稱___________號線______________標(biāo)，______________站施工單位工序負(fù)責(zé)人（簽字）：質(zhì)量檢驗員（簽字）：監(jiān)理單位旁站監(jiān)理（簽字）：施工日期建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：日期旋噴樁直徑水灰比水泥摻入量序號墻縫編號樁位偏差（≤50mm）搭接尺寸＞200mm樁長(177。附表3110支撐編號，設(shè)備及操作人員，分步過程，加荷讀數(shù)，最大加荷數(shù)，支撐撓度情況。試驗單位試驗技術(shù)負(fù)責(zé)人其他試驗人員現(xiàn)場監(jiān)理抽查中的其他情況監(jiān)理單位現(xiàn)場監(jiān)理拍攝照片編號第 頁，共 頁總監(jiān)（簽字）日期 三、車站基坑施工過程中重點環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理：序號控制內(nèi)容監(jiān)理旁站拍攝照片要求數(shù)量1附表311接縫編號，節(jié)點照片，防繞流方法、材料及過程；歷次刷壁過程、起止時間（8次）及效果。2. 原始監(jiān)理記錄表作為備份資料由監(jiān)理單位留存。《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表17 地下（建）構(gòu)筑物、障礙物調(diào)查表________________號線調(diào)查單位地下障礙物名稱編號類型、功能地理位置所在單元編號修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產(chǎn)權(quán)人或管理單位及電話建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工等單位使用現(xiàn)狀結(jié)構(gòu)類型及尺寸基礎(chǔ)形式及深度地層描述說明資料來源、有無實測、影像等資料與軌道交通工程空間關(guān)系示意圖平面圖剖面圖施工風(fēng)險說明調(diào)查人校核人調(diào)查日期負(fù)責(zé)人說明：如表中不能完全反應(yīng)，可另附頁。在執(zhí)行過程中，各單位應(yīng)結(jié)合工程實際，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，將有關(guān)意見和建議，及時反饋至天津市建設(shè)工程技術(shù)研究所。本《細(xì)則》是在《辦法》基礎(chǔ)上，總結(jié)了我市城市軌道交通工程建設(shè)質(zhì)量安全管理經(jīng)驗，廣泛征求了勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理、社會專家、高等院校等方面意見，重點側(cè)重于施工現(xiàn)場管理。共計84個重點管理環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)均制定了檢查或驗收用表，供參建各方質(zhì)量安全管理使用。一 工程現(xiàn)狀調(diào)查與評估過程中重點環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理：《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表11 軌道交通工程周邊環(huán)境調(diào)查單元劃分表___________號線總長度（m）單元劃分?jǐn)?shù)單元劃分單元編號起點終點單元長度（m）調(diào)查單位單元劃分示意圖備注調(diào)查單元依據(jù)周邊環(huán)境的復(fù)雜程度、填表人校核人填表日期負(fù)責(zé)人《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表12 建筑物調(diào)查表________________號線調(diào)查單位建筑物名稱編號地理位置所在單元編號修建年代或竣工日期竣工圖紙情況建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工等單位產(chǎn)權(quán)人及電話使用現(xiàn)狀地層分布地上層數(shù)地下層數(shù)建筑物高度（m）基礎(chǔ)埋深（標(biāo)高）結(jié)構(gòu)形式基礎(chǔ)型式地基變形允許值(mm)累計最大值沉降觀測值 (mm)累計最大值(mm)差異沉降值差異沉降值(mm)說明有無實測、影像等資料與軌道交通工程空間關(guān)系示意圖(標(biāo)注尺寸等)平面圖剖面圖對地鐵的影響（年代、類型、距離等）調(diào)查人校核人調(diào)查日期負(fù)責(zé)人說明：如表中不能完全反應(yīng)，可另附頁。每個鉆孔完成后24小時內(nèi)上傳電子文件如：鉆探過程，2100012封孔鉆孔編號，封孔起止時間，砂漿下落情況、封孔中的鉆孔涌水情況、每封堵2米提升一次導(dǎo)管情況、現(xiàn)場拌和砂漿照片2張、安裝和拆卸導(dǎo)管照片3張、灌注1：3砂漿照片2張、封孔后的鉆孔地表照片1張，旁站監(jiān)理人員影像。《天津市城市軌道交通工程重點建設(shè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理辦法》實施表附表21 工程勘察旁站監(jiān)理記錄表工程名稱_________號線__________標(biāo)_________站 區(qū)間鉆孔編號施鉆日期鉆孔直徑（MM）終孔深度(M) m取原狀土樣 個原位測試 段（次）現(xiàn)場描述：取樣位置、類別、取土器名稱（種類、規(guī)格、尺寸）、襯皮的均勻性和銹蝕程度、土樣包裹方式、土樣擾動情況、包裹的密封情況、冬季防凍措施、土樣標(biāo)簽是否清晰。4附表314墻段編號，澆筑開始時間，提升速度，完成澆筑時間，記錄表格照片。附表3113挖槽完成時間基底單元編號基底滲漏變形情況基底墊層砼澆筑開始時間基底墊層砼澆筑終止時間。50mm，高程偏差177。8視頻門禁視頻門禁系統(tǒng)已安裝到位可正常使用。安裝穩(wěn)固，防護(hù)到位。續(xù)附表426 基坑開挖條件驗收序號驗收條件內(nèi)容驗收要點20特殊條件由項目公司根據(jù)工程實際和管理制度自定驗收結(jié)論建設(shè)單位參加人（簽字）：日期：勘察單位參加人（簽字）：日期：設(shè)計單位參加人（簽字）：日期：監(jiān)理單位參加人（簽字）：日期：施工單位參加人（簽字）：日期：監(jiān)測單位參加人（簽字）：日期：專家參加人（簽字）：日期：質(zhì)量安全監(jiān)督總隊參加人（簽字）：日期：注：.車站主體基坑開挖當(dāng)分段進(jìn)行時，應(yīng)逐段進(jìn)行開工前條件驗收