【正文】 重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。 首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。,對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。 對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。,主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主 要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴 重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科 會診。會診后要填寫會診記錄。 院外會診。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。 特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。 死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)政（務）科派人參加。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。,六、病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。遇有需經(jīng)主管 醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。 實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù) 和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。 四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。相對于病歷終末質(zhì)量而言，加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷并進行快速有效的反饋，對于提高醫(yī)護質(zhì)量、堵塞漏洞、保證醫(yī)療安全具有更加重要的意義。甚至有的病人心、腦、肺、腎等重要臟器出現(xiàn)明顯異常也沒能得到及時處理，醫(yī)技檢查結(jié)果已回，也沒有進行分析。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,第二十一條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利： （一）在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證 明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案； （二）按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當?shù)尼t(yī)療設備基本條件； （三）從事醫(yī)學研究、學術(shù)交流，參加專業(yè)學術(shù)團體； （四）參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育； （五）在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯； （六）獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇； （七）對所在機構(gòu)的醫(yī)療、預防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構(gòu)的民主管理。 第二十七條 醫(yī)師不得利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益。,醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定,第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料： （一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明； （二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料； （三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料； （五）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。 3) 出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。只有經(jīng)過注冊，取得了醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，即取得了執(zhí)業(yè)的許可，方可在醫(yī)療、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。 擅自從事醫(yī)療活動主要有以下幾種形式： 利用巫術(shù)、封建迷信行醫(yī)。 非醫(yī)療機構(gòu)超越服務范圍進行醫(yī)療活動。 即只要他“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，并實施了“行醫(yī)”的行為，而且“情節(jié)嚴重”或者“嚴重損害就診人身體健康”或者“造成就診人死亡”的，就構(gòu)成“非法行醫(yī)罪”。 5) 使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的。,醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則,第五十三條 醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。,第十四條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。,第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時，應當按照有關規(guī)定向有關部門報告。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。,整改措施,（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。,提高法律意識,防患于未然,病歷管理中要切實做到“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”,提高管理的科學化、標準化和整體化。外院的醫(yī)院文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。,平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考核內(nèi)容，進行量化管理。 新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診