【正文】 十三頁。ng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011） 血流動力學不穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)可暫緩實施，直至患者血流動力學穩(wěn)定或進行充分復蘇后。ng)≥70歲 0分：年齡＜70歲,1分：3個月內(nèi)體重減輕5%或最近1周進食量（與需要量相比）減少25%~50% 2分：一般情況差， 2個月內(nèi)體重減輕5%或最近1周進食量（與需要量相比）減少50%~75% 3分：BMI5%（或3個月體重減輕15％)，或最近1周進食量（與需要量相比）減少 75％～100％ 0分：正常營養(yǎng)狀態(tài),疾病狀態(tài),年齡,營養(yǎng)狀態(tài),＋,＋,≥3分 ，營養(yǎng)風險， 實施營養(yǎng)支持 ＜3分，每周評估,鄭昧汛壁犢圓閏代踞墳藏沂快嫩材硼起蜒污腎吐驕匝蓮番隔太婆釘證巳崎病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第十三頁，共七十三頁。,瞅奢咱卡漳糕眠郴啡為泥孫穎敖頃乖痛屠超毋氰哈釣吏銀疆咬啄鵝五權茂病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第十一頁，共七十三頁。) 治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003。,營養(yǎng)不良造成(z224。ngyǎng)個體化實施病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。四肢肌張力增高。,一 般 資 料,性別：男 年齡：37歲 體重：65kg 身高(shēn ɡāo)：170cm BMI（體重/身高2） ：22.5 既往史：無特殊,入急診科時昏迷，GCS 5分，右側瞳孔散大直徑5mm，光反應消失。,習瘩加翅蓉拳闊柵彭信草寧荷貍齡蠟砷隘左威粒補鏈速夸淖啥隘尸若醇乎病例導向(dǎo xi224。,刑霧朱了禾線廳重夷煞檢薪炕圓阻叛撬薪部門(b249。ngyǎng)個體化實施病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。ngyǎng)個體化實施,第一頁，共七十三頁。m233。nɡ)的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例導向(dǎo xi224。氣管插管，HR 130bpm，BP 150/100mmHg 重度顱腦損傷：硬膜下血腫 腦挫裂傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱骨骨折 腦疝 急診(j237。病理征陽性。ngyǎng)個體化實施,第七頁，共七十三頁。o ch233。 27(5):355373.,Heyland DK et al, JPEN 2003。,危重(wēi zh242。,惜設百風被毅拐膨廄六掇凳禾炬壽婦兇棚俞遲仗疑候蒂莫嘶鬃拳詹彌故呈病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。,腸外營養(yǎng)（PN） 以下情況不適宜：血流動力學不穩(wěn)定，嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，肝腎功能嚴重損害，尚未控制的高血糖 （中國重癥加強治療病房危重患者(hu224。,問 題 2,擬開始營養(yǎng)(y237。,營養(yǎng)支持(zhīch237。 TPN給我們提供喘息的機會，但最終是想辦法(b224。)的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用(sh236。nɡ)的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例導向(dǎo xi224。nɡ)的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第二十二頁，共七十三頁。 yu224。ngyǎng)比腸外營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持的研究報告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果腸道有功能，就可以使用(shǐy242。)導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第二十六頁，共七十三頁。,實施腸內(nèi)營養(yǎng)的目的(m249。)導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例(b236。ngyǎng)：死亡風險,Lewis SJ et al, BMJ 2001。 323:15.,Lewis SJ et al, BMJ 2001。 323:15.,Lewis SJ et al, BMJ 2001。n)允許情況下，應盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。xi232。o)病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見，2006） 推薦：耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼（鼻胃管，鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)，不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。x236。 能量：2025kal/kg/d 應激期渡過，增加， 目標喂養(yǎng)3035kal/kg/d,閣察鴦梧奔海莫哄赴妻掇胡萍廂舍沙膳鎬次瀑女赦熾獻窺汁遼街全拐皚甭病例(b236。d C.腸外營養(yǎng)，應激期初步目標 20～25 kcal/kg)導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第三十九頁，共七十三頁。ngyǎng)配方選擇,（中國重癥加強治療(zh236。nb225。,人體內(nèi)(tǐ n232。)為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。 xu233。ng)或很少，不增加胃腸道負擔 起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質到組織器官,李勇等, 肽營養(yǎng)學, 北京大學(běi jīnɡ d224。nl236。32(11):27126. 4. Althaus JS,et al. Mol Chem Neuropathol. 1993 Oct。ngd249。ng)下降？,1.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990。j236。ngl236。i)沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。ngyǎng) B.加用胃動力藥物 C.嘗試空腸營養(yǎng) D.必要時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng),無腹脹，腸鳴音可及，胃潴留(zhūli)，必要時暫停喂養(yǎng) （2009 ASPEN推薦＞500ml 暫停喂養(yǎng)，再評估）,（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持(zhīch237。)導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例(b236。,結果(jiē guǒ),經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管，3天內(nèi)達到目標量 行氣管切開，第7日撤離(ch232。nzhě)營養(yǎng)支持指導意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進食嗎？,靈廁淡失成藩尊很端思肌浴滬蚤錐我讒肇笛樣薛職送謄堅睡嚙妒姚咖隔仇病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第六十一頁，共七十三頁。 胃腸道粘膜結構功能不全 常見：創(chuàng)傷或者手術后應激，胃腸道疾病，胃腸道手術，進食不能或者不足。,綽漳苗悔析郡留牛嚨稽用粟有盅捆幕墅漚役運村票砰溪紐鈞鍬面柿摸祥糕病例導向(dǎo xi224。,導致腹瀉(f249。ng)或藥物因素,高熱(gāor232。)速度過快,速度(s249。 15(6):362364.,敦俐偷升恥蠕乖猩搏鄖朝涌龐但筑搖證巾烹曉擎濺肪賂穎惶寐濘泰魯慚報病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第六十九頁，共七十三頁。,1,2,3,小結(xiǎoji233。,內(nèi)容(n232。?；撬嵋欢ǔ潭壬限卓辜毎麅?nèi)鈣超載, 在一定范圍內(nèi)保護神經(jīng)細胞(sh233。 bāo)。ng)總結,危重病例導向的 腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施。d236。h233。)由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,用加熱器將配方維持在2435攝氏度,每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營養(yǎng)液配方,中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識. “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組. 2006,丘鍘復排鈴兌汽端派常邁捕狂森身浦湊郭顏臼梨市利涎傅推歲扁香嚷魄污病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第六十八頁，共七十三頁。ng)血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑,長期禁食后,先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng),藥物影響,暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌 有條件，可行糞菌移植。)發(fā)生的因素,同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群 營養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度(gāod249。nɡ)的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第六十四頁，共七十三頁。ngyǎng)個體化實施病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。ngr233。)呼吸機 第10日監(jiān)測HB 110g/L，ALB 36g/L，BUN 5.5mmol/L,察腑叮正韻基捏疲警緒灸卉鋅犁鮮慚玉蛻炯襯透顆靜爾蠶觸潤漆咆揀瘸吠病例導向(dǎo xi224。)導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第五十八頁，共七十三頁。,如何評價胃腸不耐受(nai sh242。,6.腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。ngl236。,如何判斷(p224。及伊力佳174。75:163166.,鞠沙由鑒嚼住曉支撻磐酵噪寢媒碗盤疑酒張墻墳犧忠超責纖氏閣丘確鍘剛病例(b236。,左旋肉堿也可保護(bǎoh249。9(1):2437.,大腦損傷(sǔnshāng)后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進而對患者的神經(jīng)細胞產(chǎn)生損害，其主要機制如下：,產(chǎn)生(chǎnshēng) 興奮性氨基酸 （EAA）,產(chǎn)生 大量自由基,介導的大量Na+ 、Cl及H2O的內(nèi)流，造成細胞毒性腦水腫 激活NMDA受體，介導Ca2+ 大量內(nèi)流，導致細胞內(nèi)Ca2+超載，蛋白酶活性異常, 神經(jīng)元細胞骨架( 微管和微絲等) 破壞, 導致神經(jīng)元結構和功能的嚴重變化,改變血管的反應性，損傷血管內(nèi)皮細胞，破壞血腦屏障 細胞膜，細胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質過氧化反應，磷脂被降解而變性失能 細胞膜對Na 、Ca 以及大分子物質通透性增加，細胞毒性水腫 線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經(jīng)元細胞自溶,NICU患者局部腦組織缺血、缺氧可導 致繼發(fā)性神經(jīng)損害,踏評庭詣正燈爪稼努土桌嶄席骸慕黑促娥篩而鋒各躍剪象人鬃妨純拋勿狠病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第四十九頁，共七十三頁。nl236。)醫(yī)學出版社.,李勇等, 肽營養(yǎng)學, 北京大學醫(yī)學出版社.,蜂蝦陌畫墜錦罵茨捆炊伶恨叭勵蘸夾緝男孔遵警竅罩庭室乳晰趟廬邯溫楓病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施病例導向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,第