【正文】 字手續(xù)。入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：。（3）對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷。藥劑科工作人員質(zhì)量要求：藥房藥師（1）認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配。接診護(hù)士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（5）具體用藥在病歷中記載。（4）按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。（6）對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。（4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（6）、每月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷通報(bào)。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等），各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。（5）每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題。（3）定期組織病案質(zhì)量考核小組對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。完成部門規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。對(duì)職能科、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員35人組成。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（10）按專科收治病人。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（2）對(duì)新入院患者必須見面兩次。夜班護(hù)士（1）必須對(duì)每位患者及時(shí)見面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。（3）及時(shí)完成藥品的下送。c．收住院。（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。注：未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲?。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制改進(jìn)方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：婦二科住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。科主任：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。接診護(hù)士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作?？己藘?nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。婦二科 2011年1月1日第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（2）審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。（6）支持醫(yī)院藥學(xué)向臨床發(fā)展，開展醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。以醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。三、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。（7）處方書寫合格。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（3）對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（3）新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過(guò)期藥品。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：（一）門診醫(yī)療：掛號(hào)、分診 咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。（三）出院治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度基礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染辦等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績(jī)。（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（4）對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。藥事管理委員會(huì)：（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況（2）依據(jù)國(guó)家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。（4）定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。質(zhì)量指標(biāo)（1）按照門診醫(yī)生開出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（3）及時(shí)完成藥品的下送。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目以外的陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。加強(qiáng)檢驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，做好生物及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù)工作，遵守安全管理規(guī)章制度。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后方囑病人離開。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。（2）入院三天內(nèi) ：確診者按診療常規(guī)進(jìn)行；未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。（2）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。不定期每月對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療科室進(jìn)行考核。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等），各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書）：（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。注：未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲?；門診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任。（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。Ｘ線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過(guò)敏史。（五）放射科工作人員質(zhì)量要求：定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存 6在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。采血必須堅(jiān)持一人一針一管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。（2）對(duì)患者的用藥必須每日觀察2次。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。（6）每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。輸血管理委員會(huì)：（1）組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。（4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。b． 建議?？崎T診就診。（2）及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：科護(hù)士長(zhǎng)：（1）按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。9對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施。辦公室：醫(yī)務(wù)科 常務(wù)秘書：醫(yī)務(wù)科主任質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)（質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、社公部、感染辦等相關(guān)）：提出各項(xiàng)管理措施的初步意見和方案由各委員會(huì)討論通過(guò)。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人