【正文】 cp2~4上調(diào)抑制促炎因子：v TGFβv IL IL10RvIL1RⅡ 抑制炎癥第六 頁 ，共八十一 頁 。n 如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。小劑量： 強的松 第十七 頁 ，共八十一 頁 。8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM皮質(zhì)醇波動曲線Avec MP隔天Avec地塞米松正常Demivie biol.12 36 hDemivie biol.36 54 h第二十三 頁 ，共八十一 頁 。GCs主要副作用 (3)— 糖尿病促進肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高第三十一 頁 ，共八十一 頁 。 58例 每日服用 Prednisolone 、持續(xù) 6個月以上者 , 41例〔 %〕發(fā)生高血壓；而 59例每日服用 Prednisolone≥ 、持續(xù) 6個月以上者 50例〔 % 〕 發(fā)生高血壓。 TWHF, tripterygium wilfordii hook.第三十七 頁 ，共八十一 頁 。3. 靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。l 藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。 n 干擾花生四烯酸代謝；n 減少白三烯和前列腺素的合成；n 抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；n 抑制細胞因子的合成；n 減少微血管滲漏；n 增加細胞膜上 β 2受體的合成。l 入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率 28次 /分，脈搏 120次 /分，三凹征〔 +〕，兩肺彌漫哮鳴音。根據(jù)目前情況 ,應首選以下哪種藥物？ 〔含 50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過敏及中毒，用前需稀釋〕 ＋長效 β2 受體沖動劑 +孟魯斯特鈉 (慢性持續(xù)期哮喘 ) /氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 〔僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射〕第五十 頁 ，共八十一 頁 。l 起效時間：至少 4小時起效?？偗煶碳s 714天。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎激素治療l 適應癥： ① NSIP 、 DIP及 COP；l ② IPF 急性加重期；l ③ UIP ／ IPF激素療效較差。第五十四 頁 ，共八十一 頁 。外源性過敏性肺泡炎激素治療l 適應癥：l 對有持續(xù)病癥和肺功能減退的過敏性肺炎患者。慢性阻塞性肺疾病〔 COPD〕激素治療l 適應癥：l FEV150％并有臨床病癥及反復加重的重度、極重度 COPD；l COPD急性加重期〔 AECOPD〕病情嚴重需住院者。l 同時抗曲霉菌藥物 :伊曲康唑。l 劑量：根據(jù)臨床情況決定，存在個體差異。l 輔助治療：l ① 潑尼松： 40mg， 1次／ 12h5 天；l 潑尼松 40mg， 1次／ d5 天；l 潑尼松 2Omg， 1次／ d11 天；l 或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的 75％； l ② 棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。但對脂肪栓塞、卡氏肺孢子蟲肺炎所致的 ARDS, 應用大劑量激素治療被證實是有效的。n 2個 meta分析〔 2024， 2024〕的結(jié)果也是矛盾的，這 2個 mrta分析均將大劑量短療程的臨床試驗納入，并未對所有相關(guān)指標進行分析，另外未根據(jù)應用糖皮質(zhì)激素的不同方法進行分層分析 第六十七 頁 ，共八十一 頁 。死亡率n 分別對 4個 RCTS及 5個隊列研究進行研究說明應用長療程低 中等劑量糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS有降低死亡率趨勢，但統(tǒng)計結(jié)果無統(tǒng)計學意義，其中 RCTS的 RR= (95% CI –,p = ),隊列研究RR= (95% CI –,p = )n 合并上述 4個 RCTS及 5個隊列研究進行研究說明應用長療程低 中等劑量糖皮質(zhì)激素治療 ALI/ARDS可以降低死亡率，統(tǒng)計結(jié)果有統(tǒng)計學意義， RR= (95% CI –,p = )第七十一 頁 ，共八十一 頁 。關(guān)于 ARDS與激素治療問題 小結(jié)n 糖皮質(zhì)激素在 AL I/ARDS中的應用價值褒貶不一 ,在糖皮質(zhì)激素的治療中有關(guān)其應用時機、劑量與療程以及癥一直是大家所關(guān)注、具有爭議、尚待解決的問題 ,至今尚未得出一致的結(jié)論。l 如并發(fā)感染：同時抗生素 /抗結(jié)核治療。 長 期使用可抑制兒童生 長發(fā) 育，故兒童 應 慎用。 謝謝第八十一 頁 ，共八十一 頁 。全身 應 用激素 對 有全身炎性活 動 患者有效?？偨Y(jié) 呼吸疾病激素的治療激素作為首選治療：① 支氣管哮喘；② 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎〔 NSIP、 DIP及 COP〕；③ 結(jié)節(jié)病〔累及眼部等臟器及病癥明顯 2期及 3期〕；④ 外源性過敏性肺泡炎及放射性肺炎。第七十七 頁 ，共八十一 頁 。MODS評分及肺損傷評分n 研究說明應用長療程低 中等劑量糖皮質(zhì)激素治療 ALI/ARDS可以減少 MODS評分〔減少 32%〕及肺損傷評分〔減少 18%〕第七十三 頁 ，共八十一 頁 ?！?糖皮質(zhì)激素治療 AL I/ ARDS 的推薦意見AL I/ ARDS 的治療 評價指標 推薦 最高證據(jù)水平 等級 早期 ARDS 用大劑量甲基潑尼松龍降低病死率 不 Ⅱ C對膿毒癥、感染性休克或ARDS 患者行小劑量糖皮質(zhì)激素治療 降低病死率減少血管活性藥物應用 是是ⅠⅠ BB 由脂肪栓塞致 ARDS危險患者應用大劑量甲基潑尼松龍 降低 ARDS 發(fā)生率 是 Ⅱ C 卡氏肺孢子蟲肺炎患者應用大劑量甲基潑尼松龍 降低病死率降低肺損傷嚴重性 是是ⅡⅡC C ARDS 亞急性期應用大劑量甲基潑尼松龍 降低病死率 是 Ⅱ C 第六十九 頁 ，共八十一 頁 。n 上世紀 90年代以后的臨床試驗均使用長療程低－中劑量糖皮質(zhì)激素治療及預防 ALI/ARDS，但是其結(jié)果是矛盾的n a. 2篇文獻〔 RCT ， 2024， 2024〕是應用中等劑量糖皮質(zhì)激素〔氫考 200mg IV， 10mg/h， 7天〕治療合并 ARDS的敗血癥及社區(qū)獲得性肺炎，可以降低死亡率，改善臨床病癥、體征 , 縮短機械通氣時間 , 降低治療費用 , 并且不會引起感染的擴散，第六十五 頁 ，共八十一 頁 。急性呼吸窘迫綜合征〔 ARDS〕激素治療l 適應癥：l ① 感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的 ARDS；l ② 過敏原因?qū)е碌?ARDS；l 指南不推薦常規(guī)應用激素預防和治療 ARDS〔 B級〕?？偗煶碳s 68周。肺血管炎 Wegener肉芽腫激素治療l 首選環(huán)磷酰胺： 2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。尚需進一步研究。l 急性型：l 潑尼松 30～ 60mg／ d或甲潑尼龍 2448mg/d， 12周后或病情改善后逐漸減量，總療程 46周。l 方法：l 初始潑尼松 3040mg／ d〔或等效劑量潑尼松龍 /甲潑尼龍〕，l 重者：潑尼松 4060mg/d或 lmg/kg/d,治療 1～ 3個月后評估，l 如有效那么緩慢減量至潑尼松 510mg／ d。療程 612月。或：l ② 氫化可的松琥珀酸鈉： 100200mg/次，靜滴，開始 24小時內(nèi)每 8小時 1次〔 400～ 600mg/d〕，有