【正文】 cp2~4上調(diào)抑制促炎因子：v TGFβv IL IL10RvIL1RⅡ 抑制炎癥第六 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。n 如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。小劑量： 強(qiáng)的松 第十七 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM皮質(zhì)醇波動(dòng)曲線Avec MP隔天Avec地塞米松正常Demivie biol.12 36 hDemivie biol.36 54 h第二十三 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。GCs主要副作用 (3)— 糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高第三十一 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。 58例 每日服用 Prednisolone 、持續(xù) 6個(gè)月以上者 , 41例〔 %〕發(fā)生高血壓；而 59例每日服用 Prednisolone≥ 、持續(xù) 6個(gè)月以上者 50例〔 % 〕 發(fā)生高血壓。 TWHF, tripterygium wilfordii hook.第三十七 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。3. 靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。l 藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。 n 干擾花生四烯酸代謝；n 減少白三烯和前列腺素的合成；n 抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；n 抑制細(xì)胞因子的合成；n 減少微血管滲漏；n 增加細(xì)胞膜上 β 2受體的合成。l 入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率 28次 /分，脈搏 120次 /分，三凹征〔 +〕，兩肺彌漫哮鳴音。根據(jù)目前情況 ,應(yīng)首選以下哪種藥物？ 〔含 50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過(guò)敏及中毒，用前需稀釋〕 ＋長(zhǎng)效 β2 受體沖動(dòng)劑 +孟魯斯特鈉 (慢性持續(xù)期哮喘 ) /氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 〔僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射〕第五十 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。l 起效時(shí)間：至少 4小時(shí)起效?？偗煶碳s 714天。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎激素治療l 適應(yīng)癥： ① NSIP 、 DIP及 COP；l ② IPF 急性加重期；l ③ UIP ／ IPF激素療效較差。第五十四 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。外源性過(guò)敏性肺泡炎激素治療l 適應(yīng)癥：l 對(duì)有持續(xù)病癥和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎患者。慢性阻塞性肺疾病〔 COPD〕激素治療l 適應(yīng)癥：l FEV150％并有臨床病癥及反復(fù)加重的重度、極重度 COPD；l COPD急性加重期〔 AECOPD〕病情嚴(yán)重需住院者。l 同時(shí)抗曲霉菌藥物 :伊曲康唑。l 劑量：根據(jù)臨床情況決定，存在個(gè)體差異。l 輔助治療：l ① 潑尼松： 40mg， 1次／ 12h5 天；l 潑尼松 40mg， 1次／ d5 天；l 潑尼松 2Omg， 1次／ d11 天；l 或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的 75％； l ② 棘白菌素類(lèi)抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。但對(duì)脂肪栓塞、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎所致的 ARDS, 應(yīng)用大劑量激素治療被證實(shí)是有效的。n 2個(gè) meta分析〔 2024， 2024〕的結(jié)果也是矛盾的，這 2個(gè) mrta分析均將大劑量短療程的臨床試驗(yàn)納入，并未對(duì)所有相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，另外未根據(jù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不同方法進(jìn)行分層分析 第六十七 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。死亡率n 分別對(duì) 4個(gè) RCTS及 5個(gè)隊(duì)列研究進(jìn)行研究說(shuō)明應(yīng)用長(zhǎng)療程低 中等劑量糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS有降低死亡率趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中 RCTS的 RR= (95% CI –,p = ),隊(duì)列研究RR= (95% CI –,p = )n 合并上述 4個(gè) RCTS及 5個(gè)隊(duì)列研究進(jìn)行研究說(shuō)明應(yīng)用長(zhǎng)療程低 中等劑量糖皮質(zhì)激素治療 ALI/ARDS可以降低死亡率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， RR= (95% CI –,p = )第七十一 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。關(guān)于 ARDS與激素治療問(wèn)題 小結(jié)n 糖皮質(zhì)激素在 AL I/ARDS中的應(yīng)用價(jià)值褒貶不一 ,在糖皮質(zhì)激素的治療中有關(guān)其應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量與療程以及癥一直是大家所關(guān)注、具有爭(zhēng)議、尚待解決的問(wèn)題 ,至今尚未得出一致的結(jié)論。l 如并發(fā)感染：同時(shí)抗生素 /抗結(jié)核治療。 長(zhǎng) 期使用可抑制兒童生 長(zhǎng)發(fā) 育，故兒童 應(yīng) 慎用。 謝謝第八十一 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。全身 應(yīng) 用激素 對(duì) 有全身炎性活 動(dòng) 患者有效?？偨Y(jié) 呼吸疾病激素的治療激素作為首選治療：① 支氣管哮喘；② 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎〔 NSIP、 DIP及 COP〕；③ 結(jié)節(jié)病〔累及眼部等臟器及病癥明顯 2期及 3期〕；④ 外源性過(guò)敏性肺泡炎及放射性肺炎。第七十七 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。MODS評(píng)分及肺損傷評(píng)分n 研究說(shuō)明應(yīng)用長(zhǎng)療程低 中等劑量糖皮質(zhì)激素治療 ALI/ARDS可以減少 MODS評(píng)分〔減少 32%〕及肺損傷評(píng)分〔減少 18%〕第七十三 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。　 糖皮質(zhì)激素治療 AL I/ ARDS 的推薦意見(jiàn)AL I/ ARDS 的治療 評(píng)價(jià)指標(biāo) 推薦 最高證據(jù)水平 等級(jí) 早期 ARDS 用大劑量甲基潑尼松龍降低病死率 不 Ⅱ C對(duì)膿毒癥、感染性休克或ARDS 患者行小劑量糖皮質(zhì)激素治療 降低病死率減少血管活性藥物應(yīng)用 是是ⅠⅠ BB 由脂肪栓塞致 ARDS危險(xiǎn)患者應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍 降低 ARDS 發(fā)生率 是 Ⅱ C 卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎患者應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍 降低病死率降低肺損傷嚴(yán)重性 是是ⅡⅡC C ARDS 亞急性期應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍 降低病死率 是 Ⅱ C 第六十九 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。n 上世紀(jì) 90年代以后的臨床試驗(yàn)均使用長(zhǎng)療程低－中劑量糖皮質(zhì)激素治療及預(yù)防 ALI/ARDS，但是其結(jié)果是矛盾的n a. 2篇文獻(xiàn)〔 RCT ， 2024， 2024〕是應(yīng)用中等劑量糖皮質(zhì)激素〔氫考 200mg IV， 10mg/h， 7天〕治療合并 ARDS的敗血癥及社區(qū)獲得性肺炎，可以降低死亡率，改善臨床病癥、體征 , 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 , 降低治療費(fèi)用 , 并且不會(huì)引起感染的擴(kuò)散，第六十五 頁(yè) ，共八十一 頁(yè) 。急性呼吸窘迫綜合征〔 ARDS〕激素治療l 適應(yīng)癥：l ① 感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的 ARDS；l ② 過(guò)敏原因?qū)е碌?ARDS；l 指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療 ARDS〔 B級(jí)〕?？偗煶碳s 68周。肺血管炎 Wegener肉芽腫激素治療l 首選環(huán)磷酰胺： 2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。尚需進(jìn)一步研究。l 急性型：l 潑尼松 30～ 60mg／ d或甲潑尼龍 2448mg/d， 12周后或病情改善后逐漸減量，總療程 46周。l 方法：l 初始潑尼松 3040mg／ d〔或等效劑量潑尼松龍 /甲潑尼龍〕，l 重者：潑尼松 4060mg/d或 lmg/kg/d,治療 1～ 3個(gè)月后評(píng)估，l 如有效那么緩慢減量至潑尼松 510mg／ d。療程 612月?；颍簂 ② 氫化可的松琥珀酸鈉： 100200mg/次，靜滴，開(kāi)始 24小時(shí)內(nèi)每 8小時(shí) 1次〔 400～ 600mg/d〕，有