【正文】 直至疼痛緩解，維持量每日 — ，分次服用；最高量每日不超過 。? Bray在研究了 18 例兒童病例后提出了 “丙泊酚輸注綜合征〞 ( propofol infusion syndrome，PRIS) 這一概念，指長期大劑量應用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導致死亡的綜合征63第六十三 頁 ，共一百一十四 頁 。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物丙泊酚最大優(yōu)點：起效快，作用時間短，容易控制。因此反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。57第五十七 頁 ，共一百一十四 頁 。此外，檢察官還公布了杰克遜的遺體照。在通常情況下，莫里應當立即撥打 911求助聯(lián)系電話 ，但是我們都清楚莫里并沒有這么做。四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略第四十八 頁 ，共一百一十四 頁 。主動活動評價， GCS=Glasgow成年 ICU患者的譫妄伴隨 ICU住院日及總 住院日 延長 (A)。二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強調保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每日喚醒第三十七 頁 ，共一百一十四 頁 。二、躁動與鎮(zhèn)靜第二十九 頁 ，共一百一十四 頁 。另外，某些藥物的不良反響、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反響、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。一、疼痛和鎮(zhèn)痛第二十 頁 ，共一百一十四 頁 。一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再根據(jù)生理指標評估疼痛第十二 頁 ，共一百一十四 頁 。疼痛評估：主觀意志的作用? 根本仍是主觀指標? 仍在尋找客觀指標? 主觀意志與感情的作用? 個人的痛閾變化? 鎮(zhèn)靜不鎮(zhèn)痛等于沒行動第十 頁 ，共一百一十四 頁 。ICU病人仍然缺乏適度鎮(zhèn)靜? 鎮(zhèn)靜過度 %? 鎮(zhèn)靜缺乏 %? 鎮(zhèn)靜恰當 %第六 頁 ，共一百一十四 頁 。早期重癥醫(yī)學：過度鎮(zhèn)靜〔 1950s ～1980s〕? 所有機械通氣病人? 呼吸機的落后〔非同步〕? 醫(yī)護人員的缺乏? 監(jiān)測手段的缺如? 理念落后? 1960s：弊端初顯發(fā)現(xiàn)問題 —必要性〔無可奈何〕? 1980s： IT進步解決問題 —可行性第三 頁 ，共一百一十四 頁 。〔 3〕隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內科 ICU、外科ICU和創(chuàng)傷 ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛 (B)。17第十七 頁 ，共一百一十四 頁 。(+1A)。 50%以上的 ICU患者可能出現(xiàn)焦慮病癥，其特征包括軀體病癥〔如心慌、出汗〕和緊張感。二、躁動與鎮(zhèn)靜躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。二、躁動與鎮(zhèn)靜躁動 ：第二十六 頁 ，共一百一十四 頁 。Ramsay評分 第三十四 頁 ，共一百一十四 頁 。情緒消沉型譫妄往往預后較差，情緒活潑型譫妄比較容易識別。三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法〔 CAMＩＣＵ〕第四十二 頁 ，共一百一十四 頁 。三、譫妄第四十五 頁 ，共一百一十四 頁 。首席檢察官：杰克遜錯誤信任莫里致自己喪生? 開庭陳詞局部，首席檢察官指杰克遜 “錯誤地信任了莫里〞，導致自己喪生： “證據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給了莫里。不過據(jù)說他與杰克遜之間的工作合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任何收入。理想的鎮(zhèn)靜藥? 無呼吸抑制? 具有鎮(zhèn)痛作用 ? 鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒? 抗焦慮? 血液動力學平穩(wěn)? 起效快，可滴定，去除半衰期短? 無藥物之間的相互作用? 反復使用無藥物的蓄積? 給藥方便? 價格廉價鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十四 頁 ，共一百一十四 頁 。靜脈注射可引起注射部位疼痛。假設咪達唑侖持續(xù)泵注 ≥5 天，應至少在脫機撥管前一天用得普利麻替換咪達唑侖。相關研究說明丙泊酚在膿毒癥性休克時可顯著抑制炎性因子的轉錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對腎功能具有保護。卡馬西平67成人常用量口服① 抗驚厥，開始一次 ，一日 2—3 次；第二日后每日增加 ，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)調整至最低的有效量，分次服用；要注意個體化，最高量每日不超過 。第六十七 頁 ，共一百一十四 頁 。 鎮(zhèn)靜時長□預計鎮(zhèn)靜時長： ◆ 72hr：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 ◆ 72hr：丙泊酚、咪唑安定□長時鎮(zhèn)靜： ◆ 初始階段〔快速鎮(zhèn)靜〕：咪唑安定、丙泊酚 ◆ 維持階段：咪唑安定、丙泊酚 ◆ 撤離階段：丙泊酚、右美托咪定 ◆ 當已使用藥物出現(xiàn)耐受時，更換73第七十三 頁 ，共一百一十四 頁 。首席檢察官：杰克遜錯誤信任莫里致自己喪生? 開庭陳詞局部，首席檢察官指杰克遜 “錯誤地信任了莫里〞，導致自己喪生： “證據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給了莫里。不過據(jù)說他與杰克遜之間的工作合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任何收入。第八十二 頁 ，共一百一十四 頁 。目標指導的方案鎮(zhèn)靜方案〔 SA〕是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療開展的方向。? 是否每日鎮(zhèn)靜中斷? 每日間斷喚醒病人，評估鎮(zhèn)靜目標，可減少咪唑安定的用量，縮短機械通氣時間和 ICU住院日第九十三 頁 ，共一百一十四 頁 。 (證據(jù)級別高、推薦級別強 )? 共識意見 2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用? 藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。? 鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認? 同，將患者維持于較淺的鎮(zhèn)靜深度是最新指南的特點。 (證據(jù)級別高、推薦級別強 )第一百零三 頁 ，共一百一十四 頁 。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇? 腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應遵循兩個根本原那么，? 即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。 (證據(jù)級別低、推薦? 級別弱 )? 共識意見 10：當預計將于短時間內進行意識評估時，低? 劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。這時應啟動二線降顱壓措施，主要包括低溫? 治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術。? 神經(jīng)外科常用冬眠方? 氯丙嗪 50mg 異丙嗪 50mg 哌替啶 100mg呼吸衰竭者禁用? 氯丙嗪 50 mg異丙嗪 50mg 用于輕癥第一百一十一 頁 ，共一百一十四 頁 ?！?3〕 隱 匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管， 長時間 臥床。伴有或不伴有躁 動 狀 態(tài) 。臨床應用中需注意的是切忌單獨以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。第一百零八 頁 ，共一百一十四 頁 。 (證據(jù)? 級別低、推薦級別弱 )? 共識意見 11：對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼和高選? 擇中樞曉一 2受體沖動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應用，? 尚需進一步研究證實。近年來，右美托咪定應用于腦損傷患者? 的研究逐漸增多。對于存? 在主觀表達障礙的非腦損傷患者，推薦應用疼痛的行為學評? 估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括 BPS和 CPOT。? 鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段 ， 主要是量化腦電圖 (qEEG)監(jiān)測技術，包括腦電雙頻指數(shù) (BIS)、 Narcotrend指數(shù) (NI)、腦狀態(tài)指數(shù) (CSI)、聽覺誘發(fā)電位 (AEPs)和熵指數(shù) (sE)第一百零二 頁 ，共一百一十四 頁 。 (證據(jù)級別低、推薦級別弱 )第九十九 頁 ，共一百一十四 頁 。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的 ABCDE? Awakening? 〔神智〕可喚醒? Breathing? 自主呼吸? Coordination， Choice? 合作抉擇能力? Delirium monitoring/management? 監(jiān)測并處理譫妄? Early mob