【正文】 以出生時(shí)外周靜脈血 HBsAg陽性，至生后 1個(gè)月持續(xù)陽性或HBV DNA陽性為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，宮內(nèi)感染率為 %；如以出生后 24h內(nèi)新生兒外周靜脈血 HBsAg、 HBV DNA、 PBMCHBV DNA中的任一項(xiàng)陽性即為 HBV宮內(nèi)感染的指標(biāo)，那么感染率分別為 %〔 8/123〕、 %〔 24/123〕、 %〔 32/123〕。 第十九頁，共七十五頁。因此認(rèn)為，新生兒 PBMC中檢出 HBV DNA可能是宮內(nèi)感染的標(biāo)志。 第十五頁，共七十五頁。孕婦血清 HBV濃度反映母嬰傳播的強(qiáng)弱。 宮內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)制 存在兩條途徑 : 1 .血源性 第十一頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)傳播 HBV的宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長發(fā)育的過程中感染了母親的 HBV。對(duì)于 HBV感染的母親所生出的孩子如果不采取免疫阻斷，將有 60%以上會(huì)感染 HBV，而感染 HBV的時(shí)間是開展成慢性 HBV攜帶者的重要相關(guān)因素。乙肝母嬰傳播的阻斷 北京地壇醫(yī)院 婦產(chǎn)科劉敏 第一頁，共七十五頁。 第四頁，共七十五頁。既往認(rèn)為乙肝病毒宮內(nèi)感染不會(huì)超過 5%，但自 20世紀(jì) 80年代以來由于診斷技術(shù)的更新、新生兒主動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防方法的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn) HBV的宮內(nèi)感染發(fā)生率并非像過去認(rèn)為的那樣低。 乙肝母嬰傳播的機(jī)理 血源性途徑 ： 是指當(dāng)發(fā)生先兆早產(chǎn)、胎盤早剝、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情況時(shí)，引起胎盤微血管破裂，胎盤屏障破壞，致使母血進(jìn)入胎兒使胎兒感染。母親血中高滴度的 HBsAg、 HBeAg、HBV DNA是宮內(nèi)感染的高危因素， HBV宮內(nèi)感染率與母親體內(nèi)的 HBV復(fù)制狀態(tài)成正比。 乙肝母嬰傳播的機(jī)理 影響 HBV宮內(nèi)感染的因素 ③母親 HBV的基因變異 近些年來， HBV變異越來越引起人們的重視，它與母嬰傳播有著密切的聯(lián)系。但 PBMC在HBV宮內(nèi)感染中的作用尚未達(dá)成一致意見。 乙肝母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)感染的診斷 從理論上講，檢測(cè)方法上以檢測(cè)新生兒肝組織中的 HBV DNA最為準(zhǔn)確，但這是不現(xiàn)實(shí)的。 第二十一頁，共七十五頁。 第二十四頁，共七十五頁。因此有觀點(diǎn)認(rèn)為， HBsAg陽性母親的小孩及時(shí)接種乙肝疫苗后給予母乳喂養(yǎng)平安，不會(huì)增加?jì)雰涸俑腥? 第三十頁，共七十五頁。 第三十四頁，共七十五頁。另一方面，對(duì)母親血液中乙肝病毒載量的詳細(xì)了解可以初步判斷對(duì)胎兒傳播的可能性，如果病毒量過高、年齡較小，有條件者可以先抗病毒治療，待病毒載量下降后再妊娠那么可能降低母嬰傳播的危險(xiǎn)。因此期望待母親血中 HBV含量降低以后再妊娠的想法常常難于實(shí)行。 乙肝育齡婦女抗病毒治療策略 ? 18歲以上的育齡婦女在決定抗病毒治療前一定要考慮到她以后的生育問題 ? 肝功能正常者不治療，輕度異常者盡是保肝治療，盡量防止妊娠期使用抗病毒藥物或突然停藥 第四十八頁，共七十五頁。 第五十三頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的阻斷 孕期使用的抗病毒藥物 拉米夫定為核苷類抗病毒藥，對(duì)于乙肝病毒有較強(qiáng)的抑制作用，無明顯的副作用，目前認(rèn)為拉米夫定在孕晚期使用根本是平安的。無臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，沒有得到有害證據(jù)，可在醫(yī)生觀察下使用〕，可以快速降低乙肝病毒的滴度，此藥目前剛剛用于臨床，更多的經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步總結(jié)。 第六十三頁，共七十五頁。 第六十六頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的阻斷 產(chǎn)后干預(yù) 實(shí)施乙肝疫苗接種，尤其是使用 HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，可阻斷大局部產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后HBV傳播。 第七十四頁，共七十五頁。我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，母嬰傳播是我國乙型肝炎病毒〔 HBV〕感染的主要途徑之一。但也有不同看法認(rèn)為即使對(duì) HBsAg陽性的新生兒采用 HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫后，母乳喂養(yǎng)嬰兒， 6月齡和 1歲時(shí)抗 HBs陽性率仍顯著低于人工喂養(yǎng)兒 第七十一頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的阻斷 ?孕前干預(yù) ?產(chǎn)前干預(yù) ?產(chǎn)時(shí)干預(yù) ?產(chǎn)后干預(yù) 第六十八頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的阻斷 產(chǎn)時(shí)干預(yù) 為了盡量防止分娩過程的母嬰傳播，無論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，在分娩過程中盡量防止嬰兒吸入羊水、血液和其它分泌物，以減少感染。 第六十一頁，共七十五頁。 第五十八頁，共七十五頁。 乙肝母嬰傳播的阻斷 孕期注射 HBIG 目前有兩種觀點(diǎn) 乙型肝炎病毒攜帶孕婦產(chǎn)前屢次使用 HBIG，可有效降低 HBV宮內(nèi)感染率，未見不良反響報(bào)道。 乙肝育齡婦女抗病毒治療策略 ? 必須進(jìn)行抗病毒藥物治療的育齡女性，如果近期不方案妊娠，不要選擇的藥物 ? 拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的藥物，防止過早使用，導(dǎo)致耐藥 ? 恩替卡韋：屬于妊娠期間藥物的平安程度的 C類，妊娠期使用有一定的風(fēng)險(xiǎn)， e抗原血清轉(zhuǎn)換率低，與拉米夫定和替比夫定有交叉耐藥性 第五十頁，共七十五頁。 乙肝育齡婦女抗病毒治療策略 ? HBV感染的育齡婦女抗病毒藥物的選擇、妊娠期間是否應(yīng)該中斷治療、藥物對(duì)母親和嬰兒的平安性等問題一直受到